万智勇---骨科创伤的急救处理.ppt

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骨科创伤的急救处理骨科创伤的急救处理浙江省人民医院万智勇浙江省人民医院万智勇纲要一、创伤概述二、四肢骨折三、脂肪栓塞综合征四、骨筋膜间室综合征五、脊柱骨折六、脊髓损伤危重病急救医学病种范畴心跳呼吸骤停各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS）急性冠脉综合征急性心力衰竭严重心律失常高血压危象急性肾功能不全或衰竭重症胰腺炎消化道大出血严重创伤、多发伤重症哮喘重大、高危手术水电解质、酸碱平衡紊乱内分泌危象脓毒症急性中毒MODSMOF溺水、电击伤其他需入住ICU的患者如器官移植等。

创伤概述现代文明疾病严重的医学和社会问题死亡原因：

美国第四位、国内第四位致伤量全球千万以上，全国百万以上致死量全球：

100万人全国：

10万人多发伤多发伤单一因素单一因素两个部位两个部位危及生命危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群创伤症候群不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤临床特征：

临床特征：

1、伤情重、伤情重ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型临床特征：

临床特征：

2、休克多、休克多：

50%严重创伤刺激严重创伤刺激急性大出血急性大出血心泵效率心泵效率胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%临床特征：

临床特征：

3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细临床特征：

临床特征：

4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需手术手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢临床特征：

临床特征：

5、并发症、感染率高、并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多感染感染SIRSMODSMOF死亡死亡（78%）防御功能防御功能混合感染混合感染：

厌氧菌：

厌氧菌需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素临床特征：

临床特征：

6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高受伤受伤2、3、4、5个部位个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%临床特征：

临床特征：

7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高96年我国约有年我国约有6000万交通事故致残万交通事故致残50%截瘫、截瘫、四瘫四瘫早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建ISS16致死率致死率36.1%四肢骨折骨折骨的完整性和连续性中断。

病因：

1、直接暴力2、间接暴力：

暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。

3、积累性劳损骨折分类

（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性：

1、闭合性骨折：

骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

2、开放性骨折：

骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

骨折分类

（二）根据骨折的程度和形态分为：

1、裂缝骨折2、青枝骨折3、完全骨折：

（1）横形骨折；

（2）斜形骨折；（3）螺旋形骨折；（4）粉碎性骨折；（5）嵌插骨折；（6）压缩性骨折；（7）凹陷形骨折；（8）骨骺分离。

（三）根据骨折端稳定程度分为：

1、稳定性骨折2、不稳定性骨折骨折移位：

（一）移位类型1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短移位；4、分离移位；5、旋转移位。

（二）造成各种不同移位的影响因素为：

1、外界暴力的性质、大小和作用方向；2、肌肉牵拉。

3、骨折远侧段肢体重量的牵拉。

4、不恰当的搬运和治疗。

临床表现

（一）全身表现

（二）局部表现1、骨折的一般表现:

局部疼痛、肿胀和功能障碍。

2、骨折的特有体征：

（1）畸形；

（2）异常活动；（3）骨擦音或骨擦感。

初次检查病人应注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管神经损伤。

骨折的X线检查:

对骨折的诊断和治疗具有重要价值。

骨折的急救1、抢救休克2、包扎伤口3、妥善固定4、迅速转运急救处置抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤和再污染首先应抢救伤员的生命。

对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救处置。

一切动作要求谨慎、稳妥和轻柔。

骨折伤员的伤情判断根据：

伤员的外伤史生命体征变化受伤部位简单而迅速地做出伤情判断初步的复苏措施根据伤员的重要体征变化采取相应的复苏措施。

伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心肺复苏术。

伤员休克，抗休克，进行液体复苏。

注意伤员的保暖。

合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。

避免过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员的痛苦。

若伤肢肿胀明显，应及时剪开衣袖或裤管。

闭合性骨折移位显著，骨折端有刺破皮肤或周围血管、神经的危险时，应手法牵引消除显著的移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。

止血和伤口包扎应注意无论伤口大小都不宜用未经消毒的水冲洗或外敷药物。

绝大多数伤口，压迫包扎后可止血大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时记录开始止血带的时间。

骨折端戳出伤口，并已污染，不宜立即复位，以免将污特带入伤口深处。

可待清创术将骨折端清理后再行复位。

伤肢妥善固定避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并有利于防止休克；便于伤员的运送。

可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关节。

固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪支等都适于作夹板之用。

在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于一起固定。

迅速运送伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运送途中应有医护人员密切观察和陪同。

特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿势。

脊椎外伤伤员的搬运：

木板或门板方法：

先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并放于身旁。

木板放在伤员一侧，23人扶伤员躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或3人用手臂同时将伤员平托至木板上注意不要使伤员的躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足的方法，同时禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。

颈椎外伤伤员的搬运专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。

或由伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。

严禁随意强行搬动头部。

伤员躺在木板上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部的两侧加以固定。

合并截瘫的伤员搬运在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时取出以防压伤。

禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。

骨折治疗复位，固定和功能锻炼：

1.骨折的复位：

（一）标准：

1、解剖复位；2、功能复位：

（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。

（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。

（3）成角移位：

下肢向侧方成角必须矫正，可允许有轻微的前后成角，前臂双骨折要求解剖复位。

（4）长骨干横型骨折，对位至少达1/3左右，干骺端至少达3/4。

（二）复位方法：

手法复位和切开复位1、手法复位步骤：

（1）解除疼痛；

（2）肌松驰位；（3）对准方向；（4）拔伸牵引。

切开复位指征：

（1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败。

（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。

（3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者。

（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。

（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。

切开复位的优缺点：

优点：

能达到解剖复位；有效的内固定使病人提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵硬，便于护理，减少并发症。

缺点：

进一步损伤骨折部的血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不当，影响疗效。

骨折的固定外固定和内固定1、外固定

（1）小夹板固定

（2）石膏固定（3）外展架固定（4）持续牵引外固定器2、内固定功能锻炼1、早期：

12周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。

2、中期：

2周以后，进行骨折上下关节活动。

3、后期：

骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。

开放性骨折的处理开放骨折的Gustilo分型型：

伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

型：

伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

III型：

软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

IIIA型：

尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

IIIB型：

广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染IIIC型：

伴有需要修复的动脉损伤。

开放性骨折的处理清创骨折复位软组织修复伤口闭合

（一）清创清创时间：

68小时内多可避免感染小时后感染可能性增大24小时后已感染但仍可行表面处理，清理异物和表面坏死组织清创步骤：

1、清洗：

肥皂水、活力碘2、切除创缘皮肤1-2mm，切除失活的组织。

3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。

4、外骨膜应尽量保留，以保证骨愈合。

5、骨折端的处理：

污染程度密质骨一般不超过0.51mm，松质骨可达1cm。

6、再次清洗：

生理盐水，活性碘，双氧水小时内，严格彻底清创后，可内固定小时后的轻度开放性骨折，中度，重度的开放性骨折，不适合内固定骨牵引和外固定支架使用清创后，对未行内固定的开放性骨折，为避免组织挛缩，可用超一个关节的骨牵引对已有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露的中重度开放性骨折，最适合外固定架闭合创口：

直接缝合减张缝合和植皮延迟闭合皮瓣移植。

开放性骨折清创后的引流-小时内的轻中度开放性骨折，经彻底清创后，充分引流渗血和渗出液，创口大多可一期愈合小时后的有感染的中重度开放性骨折，竟适当清创后，引流创腔深处的渗血和渗出液，对减少和控制感染非常有利清创术后对创口的处理创口关闭前，可不缝合深筋膜对中重度开放性骨折，可根据软组织损伤程度纵行切开一段深筋膜或充分切开深筋膜对较大的窗口不勉强缝合，可减张缝合，皮瓣移植等开放性骨折脱落污染的大骨块处理大块的脱落骨块，并污染严重，此骨块即使经过彻底清创后放回原位，也等于植入异物，不利于控制感染，骨块也不能如愿愈合大骨块缺如，将对二期修复带来困难脱落的大块骨可骨库保存，也可经过彻底清创后自体皮下埋藏，二期使用抗生素的应用预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。

抗菌素的应用仍属必要。

特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。

预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。

用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。

给药途径以静脉给药最适宜。

局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100200倍。

清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。

近年来，提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠，庆大霉素胶原海绵，作为常规用药