剖宫产术后瘢痕妊娠.ppt

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剖宫产术后瘢痕妊娠的剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗早期诊断与治疗根据协和医院案例所做根据协和医院案例所做w定义定义：

剖宫术后子宫疤痕妊娠：

剖宫术后子宫疤痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）：

）：

是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非常罕见的异位妊娠常罕见的异位妊娠特点特点：

不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症w早期诊断早期诊断,处理得当及时处理得当及时,有效减少并发症发有效减少并发症发生生,成功的保留生育能力成功的保留生育能力w如延误诊断如延误诊断,处理不当，则导致大出血处理不当，则导致大出血/子宫子宫破裂破裂/全子宫切除甚至危及生命全子宫切除甚至危及生命w剖宫产率增加剖宫产率增加,其发生率呈上升趋势其发生率呈上升趋势发生率发生率|19781978年年LarsenLarsen和和SolomonSolomon首次报道了首次报道了CSPCSP|CSPCSP的发生率目前仅有的发生率目前仅有22篇报道篇报道|20032003年年JurkovicJurkovic等于报道的等于报道的44年发生率在当年发生率在当地人群为地人群为11：

18001800妊娠。

妊娠。

|20042004年年SeowSeow等总结等总结66年病例年病例,其发生率为其发生率为11：

22162216妊娠，占异位妊娠的妊娠，占异位妊娠的6.1%6.1%UltrasoundObstetGynecol.2003Mar;21（3）:

220-7.UltrasoundObstetGynecol.2004;23（3）:

247-53.w回顾性分析协和医院自回顾性分析协和医院自1997-2004,8年共收治共收治CSP15例例w关键词关键词“cesareansectionscarpregnancyandectopicpregnancy”及附加相关参考文献查找美国及附加相关参考文献查找美国Medline收录的所有有关收录的所有有关CSP的英文发表的文献共的英文发表的文献共35篇，其中个案病例报道篇，其中个案病例报道29篇篇,共共54例例w目前目前PUNCH已收治已收治246例例剖宫产率升高剖宫产率升高对对CSP的认识提高的认识提高病人相对集中病人相对集中症状和体征症状和体征除早期妊娠的一般临床表现外：

除早期妊娠的一般临床表现外：

孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术诊为不全流产行清宫术时大量出血时大量出血w发生年龄：

育龄有剖宫产妇女发生年龄：

育龄有剖宫产妇女最小最小21岁岁,最大最大41岁岁w发生孕周：

发生孕周：

CSP最早在孕最早在孕5周周,最晚为孕最晚为孕15周周w与剖宫产时间的关系：

与剖宫产时间的关系：

最早最早CS后后3m,最晚最晚CS后后13yw与剖宫产次数关系：

与剖宫产次数关系：

3例有例有2次次CS史史,1例例4次次CS史史w2例发生在例发生在IVF后后一般临床特点一般临床特点自发子宫破裂，表现为腹痛，腹腔内出血，自发子宫破裂，表现为腹痛，腹腔内出血，休克，与一般的妇科急腹症相似。

其中休克，与一般的妇科急腹症相似。

其中1例例为双胎子宫疤痕破裂，胎儿进入膀胱，患为双胎子宫疤痕破裂，胎儿进入膀胱，患者表现为阴道出血，耻骨上方疼痛，血尿者表现为阴道出血，耻骨上方疼痛，血尿等等1例为第例为第1次诊为次诊为CSP，保守治疗成功，但，保守治疗成功，但于于3个月后再次妊娠，在孕个月后再次妊娠，在孕38周时，子宫破周时，子宫破裂死亡裂死亡w子宫大小一般与孕周相符子宫大小一般与孕周相符w超声示单胎或双胎超声示单胎或双胎w腹腔镜下或开腹手术显示子宫峡部原剖腹产疤腹腔镜下或开腹手术显示子宫峡部原剖腹产疤痕处膨大痕处膨大,子宫呈子宫呈“葫芦形葫芦形”增大，局部浆膜兰染增大，局部浆膜兰染w或合并子宫肌瘤，表现为子宫大于停经月份或合并子宫肌瘤，表现为子宫大于停经月份诊断方法诊断方法超超声声超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为：

宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别人流或清宫术中大出血，之后超声提示：

人流或清宫术中大出血，之后超声提示：

子宫下段疤痕处异常低回声子宫下段疤痕处异常低回声周边丰富血流信号周边丰富血流信号下段肌层连续性中断等下段肌层连续性中断等1例人流后例人流后3个月阴道不规则出血个月阴道不规则出血54天，天，超声示前壁疤痕处超声示前壁疤痕处3.92.2cm低回声低回声肌层很薄，仅肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富，血流丰富胎盘植入，有动静脉瘘形成胎盘植入，有动静脉瘘形成核磁共振（核磁共振（MRIMRI）u清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u盆腔提示盆腔提示:

子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失血绒毛膜促性腺激素血绒毛膜促性腺激素血血-hCG值与正常妊娠没有差别，与相对应的值与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周数基本是符合的妊娠周数基本是符合的胚胎停育表现为胚胎停育表现为-hCG不能成倍增长不能成倍增长治疗方法治疗方法CSP的认识与治疗方法的演变的认识与治疗方法的演变治疗方法的分类治疗方法的分类药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞氨甲喋呤氨甲喋呤（MTX）（MTX）的应用的应用l全身用药：

方法有全身用药：

方法有2种方案：

种方案：

方案一：

单剂量方案一：

单剂量MTX50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：

多剂量需四氢叶酸解救，方案二：

多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂剂量量1mg/kg；l局部用药：

超声引导下，局部妊娠囊内注射局部用药：

超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为，剂量为1mg/kg；l局部与全身联合用药局部与全身联合用药l药物治疗药物治疗单纯药物：

单纯药物：

治疗治疗HCG下降缓慢下降缓慢妊娠物包块吸收慢妊娠物包块吸收慢局部用药：

局部用药：

迅速阻断妊娠发展迅速阻断妊娠发展治疗后血治疗后血-hCG转阴时间较长，转阴时间较长，40-60天天HCG下降不满意者可重复局部注射下降不满意者可重复局部注射1例重复注射例重复注射3次次,历时历时30余天余天,HCG仍下降不满仍下降不满意意,遂行开腹病灶切除遂行开腹病灶切除,疤痕修补术疤痕修补术行行MTX治疗者，应密切随访血治疗者，应密切随访血HCG，HCG监测是治疗成功与否重要预测因子监测是治疗成功与否重要预测因子选择选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性药物保守治疗的安全性及有效性尚需进一步的研究与探讨尚需进一步的研究与探讨wCSP不同于一般的不同于一般的EP，其着床的位置，妊，其着床的位置，妊娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可以持续到足月才发生子宫破裂以持续到足月才发生子宫破裂w如何根据血如何根据血-hCG值选择不同的药物治疗值选择不同的药物治疗方案，有待于大量样本的进一步研究方案，有待于大量样本的进一步研究血血-hCG-hCG值与药物选择的关系值与药物选择的关系子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE）uUAE：

一种新的微创诊断治疗手段：

一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于预防大出血发生用于预防大出血发生u方式：

方式：

单纯栓塞单纯栓塞栓塞联合栓塞联合MTX栓塞联合手术栓塞联合手术子宫动脉栓塞的基本技术子宫动脉栓塞的基本技术UAEUAE通常选择通常选择SeldingerSeldinger法，即经皮动脉穿刺导丝法，即经皮动脉穿刺导丝引导血管插管技术。

引导血管插管技术。

根据插管尖端所处位置不同，插管可分为亚选择根据插管尖端所处位置不同，插管可分为亚选择性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或更小的分支）。

更小的分支）。

明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒外科领域：

可吸收止血药物，无毒性、无抗外科领域：

可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在原性，在1m内完全吸收内完全吸收-安全有效安全有效50y介入领域介入领域:

栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂是有效的临时性栓塞剂25y价格低廉价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。

用。

彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生发生单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用组织仍然起作用有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩孕和正常分娩UAE后期待疗法或联合刮宫或病灶切除后期待疗法或联合刮宫或病灶切除均无均无1例大出血的发生例大出血的发生1979年第年第1例行例行UAE,至今有至今有200余例余例仅仅2例因例因2次次UAE效果不佳效果不佳并发症：

并发症：

疼痛疼痛术后发热，经抗炎治疗恢复正常术后发热，经抗炎治疗恢复正常轻度轻度DVT形成：

抗凝治疗形成：

抗凝治疗UAE后行刮宫后行刮宫/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢复快恢复快分型与处理方案分型与处理方案I型：

型：

超声介入超声介入+人流术：

备人流术：

备UAEII型：

型：

UAE+超声介入超声介入+人流术人流术III型：

型：

UAE+LAP/开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除+疤痕修补术疤痕修补术CSP-联合介入治疗联合介入治疗UAE腹腔镜腹腔镜超声超声刮刮宫宫妊娠物清除妊娠物清除疤痕修补疤痕修补子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞w可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能功能w经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSPCSP的最佳选择的最佳选择w但但UAEUAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能效控制或防止急性大出血，保留生育功能w但在无条件行但在无条件行UAEUAE的情况下，经腹子宫切开妊娠的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补术及物取出术及疤痕修补术及wTAHTAH则不失为紧急处理的有效方法。

则不失为紧急处理的有效方法。

手术治疗手术治疗子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：

子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：

虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。

安全有效的方法之一。

风险：

出血风险：

出血子宫切除子宫切除刮宫手术刮宫手术wUAE+lap+D&CwUAE+Bus+D&Cw术后血术后血-hCG恢复以及妊娠包块吸收均显著快恢复以及妊娠包块吸收均显著快于药物保守治疗于药物保守治疗l无论是药物治疗后或无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术后，