《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》主要内容全文Word格式文档下载.docx

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1.评估：

综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。

2.AF评估要重视远程动态心电图的监测：

远程动态心电图的监测可极大提高阵发性AF检出率，及时发现寂静性AF（SAF），又称为无症状性AF。

3.对患者进行教育，鼓励自我管理，并对患者健康宣教效果进行反馈及评价并作持续改进。

4.随访：

根据患者病情制定出院计划和随访方案。

二、AF患者心脏康复获益证据

目前已开发了多套AF的综合管理系统。

一项在一家大型三级医疗中心进行的随机对照试验显示，平均随访22个月，与常规照护相比，AF综合管理使心血管住院和心血管死亡的复合终点均降低，且成本/效益比良好。

三、AF心脏康复管理团队的建设

以心内科心脏康复医师为主导，紧密联系心律失常亚专科、介入心脏病学工作团队及心内科全体成员，联合心外科、神经内科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、心电功能科、全科医生及护士、临床药师、运动治疗师、营养师、精神科医生、心理治疗师、社工和志愿者等相关专业人员组成AF管理团队，形成团队决策；

同时，逐步建立AF随访制度及医疗健康档案，重点构建基于可穿戴设备的AF电子医疗决策管理系统，如利用手机应用工具为AF健康管理人员和AF患者提供数字化决策工具，提高患者依从性等；

鼓励有条件的医院设立AF专病门诊，成立AF人生俱乐部。

第二部分AF患者的药物治疗

一、抗凝治疗

中国AF共识建议在抗凝药物选择中，如无非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝。

考虑到NOAC存在禁忌证或经济原因等，已长期使用华法林且掌握国际标准化比值（INR）管理技巧的高依从性AF患者，可考虑继续应用华法林。

二、心室率控制

主要适用于慢性持续性AF。

AF患者的最佳心室率控制目标值尚不明确。

中国AF建议推荐宽松心室率（静息心率<

110次/min）作为心室率控制的初始心率目标。

三、节律控制

主要适用于频发阵发性AF，以及经临床评估适合进行复律治疗的持续性AF患者如何减少AF复发和复律后窦性心律的维持。

四、AF患者危险因素的药物治疗

AF危险因素控制逐渐受到人们重视。

这些危险因素包括高血压、心力衰竭、糖尿病、瓣膜心脏病、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症、甲状腺疾病、吸烟、饮酒、缺乏运动等。

建议进行AF的上游治疗，包括严格进行危险因素的控制，进行综合管理，最大程度改善预后。

第三部分AF患者的运动康复

一、AF运动康复获益和安全性证据

二、AF患者运动评估

（一）AF患者康复运动禁忌证

在运动康复前需进行细致评估，确认无运动康复禁忌证后，需签署运动测试知情同意书。

运动康复的绝对禁忌证：

（1）心肌梗死或其他急性心脏病发病2d内；

（2）安静时心电图上可明确观察到有新的缺血表现；

（3）不稳定性心绞痛；

（4）引发症状或血液动力学障碍的未控制的心律失常（包括AF）；

（5）心力衰竭失代偿期；

（6）活动性心内膜炎、亚急性心肌炎或心包炎；

（7）急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进症；

（8）急性肺栓塞或肺梗死；

（9）静息心率>

120次/min（包括瞬间上升）；

（10）严重主动脉瓣狭窄；

（11）患者不能配合。

运动康复的相对禁忌证：

（1）冠状动脉主干狭窄>

50%或冠状动脉多支病变且无有效侧支循环；

（2）电解质异常；

（3）心动过缓或心动过速；

（4）静息状态下收缩压>

180mmHg，舒张压>

100mmHg；

（5）复杂室性心律失常，如频发室性早搏、短阵室性心动过速等；

（6）严重瓣膜疾病；

（7）肥厚性梗阻型心肌病或其他流出道梗阻；

（8）严重肺动脉高压；

（9）度房室传导阻滞；

（10）未控制的代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺功能亢进症等）；

（11）患者智力或肢体功能障碍无法配合运动；

（12）存在心房血栓或血栓高风险者未规律服用适量抗凝药物者。

终止运动指征：

（1）心绞痛发作，严重气喘、晕厥、头晕、跛行；

（2）发绀，面色苍白，虚汗，共济失调；

（3）收缩压>

110mmHg或收缩压随运动负荷增加而下降；

（4）室性心律失常随运动发生频率增加；

（5）ST段水平或下斜型压低超过1mm；

（6）新出现度、度房室传导阻滞，AF，室上性心动过速，RonT；

（7）其他体力活动不耐受的体征与症状。

（二）心肺运动测试

AF运动前评估包括有氧运动能力、抗阻运动能力、平衡性和柔韧性等多方面评估。

其中以有氧运动能力评估最为重要。

无禁忌证且有条件的可进行心肺运动测试，也可进行6min步行试验（6MWT）。

心肺运动试验（CPET）是心脏康复中危险程度评估和制定运动处方的重要手段之一，在个体化运动处方的制定中具有非常重要的价值。

（三）6MWT

该试验测定患者6min内在平坦、硬地上快速步行的距离。

AF患者不建议行传统6MWT，建议采用配有心电血压监测。

CPET和6MWT中均可进行自我感知劳累用力程度的Borg评分，了解患者的运动能力。

（四）国际身体活动量表等量表评估

三、AF患者运动处方制定

运动处方制定的基本原则是FITT，即频度（frequency）、强度（intensity）、时间（time）和类型（type），它是从事体育锻炼，增加健康所必须采用的基本监控原则。

运动可分为增强心肺功能运动、抗阻运动、身体功能性训练、骨质增强型运动、柔韧性练习和神经运动能力锻炼6大类。

（一）增强心肺功能运动

AF患者耐力运动处方建议：

1.运动的强度：

推荐中等强度有氧运动，但需结合AF患者的具体情况和评估结果，个性化调整运动强度。

2.运动的频率：

建议每天进行有氧运动，至少每周3次。

3.运动持续的时间：

每次有氧运动最少持续10min。

可从既往的运动时长开始，逐渐增加至30～60min。

4.运动的类型：

运动的类型可以是持续性的，也可以是间歇性的。

（二）抗阻运动

1.运动的强度和持续时间：

抗阻运动的基本单位是RM（repetitionmaximun）。

1RM代表只能运动一次的最大重量。

推荐老年人或无运动习惯者以40%～50%的1RM（低到较低强度）为起始强度，逐渐过渡到65%～75%的1RM（中等强度），即重复10～15次的负荷。

每周训练2～3次，每次训练完，须至少有1d的休息时间间隔。

制定运动处方时须注意运动强度的相对性，应根据患者具体情况制定个性化运动处方。

推荐进行以调息为主导的有氧运动，如八段锦、瑜伽、站桩、正念行走等，尤其对于静息心室率较快的患者。

第四部分AF患者的营养支持

一、肥胖对AF的影响

肥胖增加AF风险。

强化减肥（减轻体重达到10～15kg）可减少肥胖患者AF复发，且症状较少。

具体减重幅度尚需结合患者的个体化评估。

二、酒精对AF的影响

酒精摄入是发生AF、血栓栓塞事件以及导管消融术后复发的危险因素。

限制饮酒是AF患者管理的重要组成部分。

三、评估

常用的营养状况观察指标包括体重、BMI、腰围、腰臀比和上臂围等。

四、制定个体化膳食营养处方

1.适量补充钙、镁、多种微量营养素和维生素，特别是维生素C和B族维生素B1、B6和B12，适当增加叶酸摄入。

2.适量饮酒应因人而异，并取得医师的同意。

不饮酒者，不建议饮酒。

3.服用华法林的患者，应注意维生素K的拮抗作用，保持每日维生素K摄入量稳定。

4.茶和咖啡并不会加重AF风险和负担，不应强调限制茶和咖啡的摄入。

五、膳食指导和营养教育

第五部分AF患者戒烟处方

吸烟的危害毋庸置疑，越早戒烟，获益越多。

一、评估

二、制定戒烟处方

三、随访和复吸处理

第六部分AF患者的心理干预和睡眠管理

一、心理干预

认知功能障碍、生活质量下降和焦虑、抑郁情绪常见于AF患者。

推荐采用躯体化症状自评量表、患者健康问卷9项（PHQ9）和广泛焦虑问卷7项（GAD7）3个量表相结合进行心理测评，评定方便、快捷。

对评估结果提示为重度焦虑抑郁的患者，请精神专科会诊或转诊精神专科治疗。

评估结果为轻度焦虑抑郁的患者尤其伴有躯体症状的患者，心脏康复专业人员可先给予对症治疗，包括正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮类药物。

二、睡眠管理

处理睡眠障碍时应注意确定睡眠障碍原因，同一患者可能有多种原因，包括心血管疾病各种症状所致睡眠障碍、冠状动脉缺血导致睡眠障碍、心血管药物所致睡眠障碍、心血管手术后不适症状所致睡眠障碍、因疾病发生焦虑抑郁导致睡眠障碍、睡眠呼吸暂停以及原发性睡眠障碍。

了解患者睡眠行为，认知行为疗法纠正患者不正确的睡眠障碍认知和不正确的睡眠习惯。

也可结合正念疗法，生物反馈疗法等改善睡眠。

患者在发生睡眠障碍的急性期要尽早使用镇静安眠药物，原则为短程、足量、足疗程，用药顺序如下：

苯二氮类（安定、舒乐安定、劳拉西泮等）、非苯二氮类（吡唑坦、佐匹克隆、扎来普隆等）以及具有镇静作用的抗抑郁药。

第七部分AF患者物理康复治疗

如耳迷走神经刺激疗法，自主神经再平衡疗法等。

低强度迷走神经刺激可使心脏自主神经节丛的放电频率和振幅明显降低，增加AF阈值，降低AF诱发。

重视如针灸等中医康复疗法的应用。

AF伴随人口老龄化快速发展，为与增龄相关的常见心律失常，机制复杂，病因不明。

但已知AF发生与多种危险因素相关，而AF心脏康复方案对大多数危险因素均能有所改善，可预防或减少AF，改善预后。

无心血管病危险因素和器质性心脏病的阵发性AF年轻人若发病频繁，症状明显，药物治疗无效时可考虑经导管消融治疗。

但目前AF机制不明，消融方案与靶点不明，消融成功标准不明，故行消融治疗须慎重。

伴随多种心血管病危险因素和器质性心脏病的老年慢性持续性AF患者则不建议导管消融，建议合理用药和心脏康复。