医疗机构开办戒毒脱瘾治疗docWord文件下载.docx
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说
明
1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。
2、表内所列内容要求实事求是,认真填写。
3、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。
4、本表一式三份,一份由医疗机构存档,一份交省卫生厅,一份交省禁毒办备案。
戒毒医疗机构基本情况登记表
名
称
开办日期
地
址
邮政编码
批准机关
备案机关
主管部门
总容量
床位
负责人姓名
联系电话
戒
毒
医
疗
机
构
情
况
医护人员
总数(人)
其
中
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
主管护师
护师
护士
药师
从事精神卫生专业5年
以上人数
2至5年人数
保安人员
总
数
每班
人数
医院评定
级别情况
戒毒病区
封闭形式
戒毒病房
间
使用面积
计
床位平均
接诊治疗
用房面积
专用药房
活动场所
m2
治疗情况
主
要
脱
瘾
治
方
法
常用脱瘾药品种类
康
复
心理治疗主要方法
他
仪器设备登记
名称
规格
产地
台件
价值
(元)
购入时间
运行状态
年
月
日
标准登记事项
申请戒毒医疗机构名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
床位数:
保安人数:
医护人员人数:
占地面积:
m2
建筑面积:
使用药品种类:
主要脱瘾治疗方法:
康复治疗主要方法:
其他项目:
申
请
开
办
业
务
可
行
性
论
证
市
州
卫
生
政
部
门
意
见
(公章)
主管领导签字:
市州禁毒办意见
省卫生厅意见