农村安全饮水质量评定表文档格式.docx
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无
分部工程质量等级：
评定人：
项目技术负责人：
年月日
复核意见：
监理工程师：
年月日
总监或总监代表：
年月日
审查意见：
现场代表
年月日
技术负责人：
年月日
质量监督机构核定
核定意见：
核定等级：
核定人：
项目站负责人：
年月日年月日
管道安装单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
单元工程名称、部位
项次
工序名称
工序质量等级
管道沟开挖
PVC（PE）管道安装
管道试验评定表
4
土方回填
评定意见
单元工程质量等级
工序质量全部合格，工序质量优良率为％
施工
单位
年月日
建设
（监理）
管道沟开挖工序质量评定表
检查项目
质量标准
检验记录
△地基清理和处理
符合设计和规范要求
边坡处理
符合规范要求
检测项目
设计值
允许偏差
（cm）
实测值
合格数
（点）
合格率
（%）
管沟开挖断面
±
20
管沟底高程
管道轴线位置
30
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
主要检查项目全部符合质量标准。
一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%
PVC（PE）管道安装工序质量评定表
管材管件原材料质量
全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全
管材、管件规格尺寸及压力强度
符合设计要求
接口质量
接口牢固，无漏水现象
管材与管沟中线偏差
10
管道长度
50
检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%，打压试验结果
施工
单位
建设（监理）
检验日期
试验项目
质量标准
试验记录
结论
试验性质
试验压力（Mpa）
试压时间（min）
要求标准
以上的管件及阀门
强度
并大于
无渗漏
严密性
系统管路
注：
P—额定工作压力，MpaP=
检验结果
共检验项，合格项，其中优良项，优良率%
质量等级
一般检查项目项，全部合格，其中优良项。
管道系统试验符合要求
测量人
施工单位
建设（监理）单位
土方回填工序质量评定表
年月日
基本项目
检验记录
土料铺料
回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中
土料压实度
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起
项目
（CM）
实测值
回填砂垫层厚度
5
管道埋置深度
基本项目全部符合质量标准；
允许偏差项目各项实测点合格率为％
入户自来水单元工程质量评定表
基础开挖
浆砌保温筒砖墙及水盆支座
站杆制作安装
水盆制作安装
6
基础开挖工序质量评定表
保温筒及水盆支座
基坑尺寸
长
5米以内
+20-10
5～10米
+30-20
宽
底部标高
+200
水盆安装工序质量评定表
水盆
形状尺寸
上下两面平行，表面平整，无缺损，无裂纹，长、宽、高及壁厚符合要求
材料质地
坚硬、新鲜、无剥落层
排水管
齐全，放水试验无渗漏
砂浆
水泥、砂
符合国家标准
砂浆标号、配合比
砌筑
铺浆
均匀，无裸露砌块
砌缝灌浆
饱满密实，无架空
浆砌砖墙工序质量评定表
项目名称
检验结果
检
查
项
目
砖强度等级
砂浆强度等级
水平灰缝砂浆饱满度
≥80％
斜槎留置与接槎处理
符合要求
组砌方法
检测项目
轴线位移
≤10mm
水平灰缝厚度10mm
8～12mm
墙面标高
15mm
表面平整度
≤5mm
垂直度
共检测点，其中合格点，合格率％
检查项目达到质量标准，检测项目合格率％
（监理）单位
站杆制作安装工序质量评定表
镀锌管材及水嘴、弯头等配件质量
符合设计质量要求，有合格证
管材型号
按设计要求
压力强度达到要求，放水无渗漏
站杆外观尺寸
2cm
5cm
回填土料夯实均匀，无空洞、石块，管道沟表面无隆起
回填砂厚度
水表池单元工程质量评定表
浆砌井壁
管网管件安装
地基清理和处理
基础尺寸
10～15米
15米以上
浆砌井壁工序质量评定表
砌体材料
砖、水泥、砂符合国家标准；
砂浆标号、配合比符合设计要求
墙体砌筑
灰浆饱满，排紧填严，无架空，不得有通缝、对缝、空洞
表面缝宽
无宽度在以上、长度在0.5m以上的连续缝
预埋金属构件
井壁厚度
允许偏差为设计厚度的±
10％
井面平整度
2m靠尺检测凹凸不超过2cm
评定意见
主要检查项目符合质量标准，一般检查项目质量标准，检测项目合格率％
管网管件安装工序质量评定表
检查项目
管材管件原材料
管材管件的直径、压力强度
安装位置
管件管材结合处接口质量
美观，无渗漏
允许偏差
水表计量精准度
公称流量误差限为±
2％
管件安装平整度
不大于设计的15%
检查项目全部符合质量标准，检测项目实测点合格率为%
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块
回填厚度
-5，0
阀门井单元工程质量评定表
回填土料夯实均匀，无空洞、石块
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