护理专业医疗质量控制指标版.docx

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护理专业医疗质量控制指标版

护理专业

医疗质量控制指标（2020 年版）

指标一、床护比（NQI-01）

（一）医疗机构床护比（NQI-01A）。

定义：

单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构

执业护士人数的比。

计算公式：

医疗机构床护比（1：

X）＝1：

医疗机构执业护士人数

同期实际开放床位数

（二）病区床护比（NQI-01B）。

定义：

单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构

病区执业护士人数的比。

计算公式：

病区床护比（1：

X）＝1：

医疗机构病区执业护士人数

同期实际开放床位数

（三）重症医学科床护比（NQI-01C）。

定义：

单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备

的执业护士人数的比。

计算公式：

重症医学科床护比（1：

X）＝1：

重症医学科执业护士人数

同期重症医学科实际开放床位数

（四）儿科病区床护比（NQI-01D）。

定义：

单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区

所配备的执业护士人数的比。

计算公式：

儿科病区床护比（1：

X）＝1：

儿科病区执业护士人数

同期儿科病区实际开放床位数

意义：

反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关

系。

了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建

立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保

障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。

为医疗机构

及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。

评价医疗机构、

病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行同级别医

疗机构横向比较。

说明：

（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注

册并在护理岗位工作的护士。

包含：

临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护

理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病

产假）护士。

排除：

医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗

位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。

（2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的

床位数。

包含：

编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有

固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位

数；开放时间≥统计周期 1/2 的床位数。

排除:

急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉

恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、

母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。

（3）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包

含重症医学科）。

（4）重症医学科指独立设置的收治危重患者的科室或

病区，其人员管理和使用应当独立于其他科室或病区。

包含：

综合重症监护病房（综合 ICU）、独立的专科重症

监护病房（如：

呼吸科重症监护病房（RICU）、新生儿重症监

护病房（NICU）等）。

排除：

科室内部设立的重症监护病床、与其他科室或病

区存在人员交叉管理使用的重症监护病区。

（5）儿科病区指独立设置的收治儿童患者（小于等于 18

岁）的病区。

包含：

儿童呼吸、消化、神经、泌尿、血液、内分泌等

内外科疾病的儿童病区。

排除：

新生儿病区、新生儿重症监护病区（NICU）、儿童

重症监护病区（PICU）、儿科门诊、急诊等。

指标二、护患比（NQI-02）

（一）白班平均护患比（NQI-02A）。

定义：

单位时间内，每天白班责任护士数之和与其负责

照护的住院患者数之和的比。

计算公式：

白班平均护患比（1：

X） = 1：

每天白班护理患者数之和

同期每天白班责任护士数之和

（二）夜班平均护患比（NQI-02B）。

定义：

单位时间内，每天夜班责任护士数之和与其负责

照护的住院患者数之和的比。

计算公式：

夜班平均护患比（1：

X） = 1：

每天夜班护理患者数之和

同期每天夜班责任护士数之和

意义：

反映的是需要照护的住院患者数量和护理人力的

匹配关系，评价医疗机构及各病区有效护士人力配备情况，

进而建立一种以护理服务需求为导向,科学调配护理人力的

管理模式，让需要照护的患者获得充足的护理服务，保障患

者的安全和护理服务质量。

关联护理结果质量指标分析，发

现护患比对护理质量存在关联规律和影响，可进行同级别医

疗机构的横向比较。

说明：

因各医疗机构护理班次存在差异，统计时以 8 小

时为一个班次标准工作时长，责任护士每工作 8 小时计为 1

名护士人力，患者每被护理 8 小时计为 1 名患者护理工作量。

（1）责任护士指直接护理患者的执业护士。

某班责任护

士数=某班次时段内所有责任护士上班小时数之和÷8。

排除：

治疗护士、办公班护士、配药护士和护士长（一

般情况下,护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的

工作时才计算在内）。

（2）护理患者数：

单位时间内护理住院患者的护理工作

量。

某白班护理患者数= （白班接班时在院患者数+白班时段

内新入院患者数）×（白班时长÷8）。

某夜班护理患者数= （夜

班接班时在院患者数+夜班时段内新入院患者数）×（夜班时

长÷8）。

（3）患者指住院患者，包含所有办理住院手续的患者。

不包括办理住院手续但实际未到达病区患者；母婴同室新生

儿。

指标三、每住院患者 24 小时平均护理时数（NQI-03）

定义：

单位时间内，医疗机构病区执业护士实际上班小

时数与住院患者实际占用床日数的比。

计算公式：

每住院患者 24 小时平均护理时数 =

医疗机构病区执业护士实际上班小时数

同期住院患者实际占用床日数

说明：

（1）医疗机构病区执业护士实际上班小时数为单

位时间内医疗机构病区所有执业护士实际上班小时数之和。

包含：

病区护士上班小时数、病区护士长上班小时数、

病区返聘护士上班小时数、执业地点变更到医疗机构的规培

/进修护士上班小时数。

排除：

未取得护士执业资格人员上班小时数、非病区护

士上班小时数，如手术室、门诊、血液透析室等。

（2）住院患者实际占用床日数即为单位时间内医疗机

构各科室每天 0 点住院患者实际占用的床日数总和。

包含：

占用的正规病床日数、占用的临时加床日数。

排除：

占用的急诊抢救床日数、急诊观察床日数、手术

室床日数、麻醉恢复室床日数、血液透析室床日数、接产室

的待产床和接产床的床日数、母婴同室新生儿床日数、检查

床床日数和治疗床床日数。

意义：

反映每住院患者平均每天实际得到的护理时间，

包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数。

监测每

住院患者 24 小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者所

得到的护理服务时长，进而推算出护理工作负荷及患者所需

的护理服务时数，指导管理者合理地调配护理人员，帮助促

进护理工作效率提升，将更多护士工作时间用于照护患者。

指标四、不同级别护士配置占比（NQI-04）

（一）病区 5 年以下护士占比（NQI-04A）。

定义：

单位时间内，在病区工作、工作年限＜5 年的护

士在病区执业护士中所占的比例。

计算公式：

病区 5 年以下护士占比 =

病区工作年限＜5 年的护士总数

同期病区执业护士总人数

× 100%

（二）病区 20 年及以上护士占比（NQI-04B）。

定义：

单位时间内，在病区工作、工作年限≥20 年的护

士在病区执业护士中所占的比例。

计算公式：

20 年及以上护士占比 =

病区工作年限 ≥ 20 年的护士总数

同期病区执业护士总人数

× 100%

意义：

工作年限可以在一定程度反应护理人员能力水平。

分析不同级别护士的配置，旨在让护理管理者关注护理团队

的数量和规模的同时，还要关注护理团队的能力结构。

说明：

（1）工作年限：

指护士在医疗机构注册以后的工

作时间。

包括在其他医疗机构参加工作的时间、试用期。

不

包括实习期、待业期。

（2）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包

含重症医学科）。

（3）病区护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册

并在病区护理岗位工作的护士。

包含：

病区临床护理岗位护士、病区护士长（副护士长）、

病区护理岗位的休假（含病产假）护士。

指标五、护士离职率（NQI-05）

定义：

单位时间内，某医疗机构护士离职人数与执业护

士总人数的比例。

计算公式：

护士离职率 =

护士离职人数

（期初医疗机构执业护士总人数 + 期末医疗机构执业护士总人数）/2

× 100%

意义：

反映医疗机构组织与护理队伍是否稳定的重要指

标。

衡量护士人力资源流动状况，了解护士离职的现状，分

析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，为管理者

制定人员招聘和培训计划，改善管理策略等方面提供依据。

说明：

离职指自愿离职。

排除：

因退休、死亡或被辞退而离开医疗机构的护士；

在同一医疗机构岗位调整的护士。

指标六、住院患者身体约束率（NQI-06）

定义：

单位时间内，住院患者身体约束日数与住院患者

实际占用床日数的比例。

计算公式：

住院患者身体约束率＝

住院患者身体约束日数

同期住院患者实际占用床日数

× 100%

意义：

身体约束以避免自我伤害、非计划拔管、坠床等

保障患者安全为目的，是在医疗机构部分领域经常采取的护

理行为。

通过对住院患者身体约束率的监测，医疗机构或护

理部门能够及时获得身体约束率、约束导致的不良事件和约

束的其他相关信息。

通过根本原因分析，找到过度使用身体

约束的影响因素。

通过医疗机构管理团队和医务人员的共同

努力，找到有效的替代措施，努力降低身体约束率或使身体

约束更具合理化，减少因身体约束带来的负性质量问题，从

而提高住院患者的安全，提高人文护理质量。

说明：

（1）身体约束是指通过使用相关器具或设备附加

在或临近于患者的身体（该器具或设备不能被患者自行控制

或轻易移除），限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触

及自己身体的某部位。

（2）单位时间内每位住院患者每天不论约束 1 个或多

个部位、不论约束时长，均计为 1 日。

排除：

术中因体位需要的约束；麻醉恢复室的约束；药

物约束；床档约束（为预防患者坠床等原因使用护栏固定于

床边两侧）；因疾病需要的空间约束；矫形器、模型固定器、

牵引器等治疗设施的固定；儿童注射临时制动；新生儿日常

包裹。

指标七、住院患者跌倒发生率（NQI-07）

（一）住院患者跌倒发生率（NQI-07A）。

定义：

单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括造

成或未造成伤害）与住院患者实际占用床日数的千分比。

计算公式：

住院患者跌倒发生率 =

住院患者跌倒例次数

同期住院患者实际占用床日数

×1000‰

意义：

患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及

生命的后果。

通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了解所

在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。

通过根本原因

分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒发

生率，保障患者安全。

说明：

统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例

次数。

同一患者多次跌倒按实际发生例次计算。

包含：

坠床。

排除：

非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、

急诊留观室等）发生的跌倒、住院患儿生理性跌倒（小儿行

走中无伤害跌倒）。

（二）住院患者跌倒伤害占比（NQI-07B）。

定义：

跌倒伤害指住院患者跌倒后造成不同程度的伤害

甚至死亡。

住院患者跌倒伤害占比指单位时间内住院患者跌

倒伤害例次数占住院患者发生的跌倒例次数的比例。

计算公式：

住院患者跌倒伤害占比 =

住院患者跌倒伤害总例次数

同期住院患者跌倒例次数

× 100％

意义：

患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及

生命的后果。

通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了解所

在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。

通过根本原因

分析和有效的对策实施，可以降低导致患者跌倒的风险及跌

倒发生率，保障患者安全。

说明：

跌倒伤害总例次数为轻度、中度、重度例次数和

跌倒死亡例数四项之和，应小于或等于跌倒发生总例次数。

轻度（严重程度 1 级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、

疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。

中度（严重程度 2 级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节

损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。

重度（严重程度 3 级）指住院患者跌倒导致骨折、神经

或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。

死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌

倒的生理事件本身而致死。

排除：

无伤害的跌倒。

指标八、住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率

（NQI-08）

定义：

单位时间内，住院患者 2 期及以上院内压力性损

伤新发病例数与住院患者总数的比例。

计算公式：

住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率＝

住院患者 2 期及以上院内压力性损伤新发病例数

同期住院患者总数

× 100％

意义：

反映医疗机构院内压力性损伤发生的现状，与同

级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构压力性损伤管理的

质量。

说明：

（1）单位时间内患者入院 24 小时后新发的 2 期

及以上压力性损伤例数。

院外带入压力性损伤患者，若入院

24 小时后新发生的 2 期及以上压力性损伤计作 1 例。

同一患

者单位时间内发生 1 处或多处 2 期及以上压力性损伤（包括

在不同科室发生的压力性损伤），均计作 1 例，期别按最高期

别统计。

压力性损伤分期依照《美国国家压疮咨询委员会：

压力性损伤定义与分期（2016 版）》界定。

包含：

2 期及以上压力性损伤，深部组织损伤、不可分

期、医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤。

排除：

因动脉阻塞、静脉功能不全、糖尿病相关神经病

变或失禁性皮炎等造成的皮肤损伤；社区获得性压力性损伤。

（2）住院患者总数为统计周期期初在院患者数与单位

时间内新入院患者数之和。

包含：

所有办理住院手续的患者。

排除：

办理住院手续但实际未到达病区患者；母婴同室

新生儿。

指标九、置管患者非计划拔管率（NQI-09）

定义：

 非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有意造

成或任何意外所致的拔管，即医护人员非诊疗计划范畴内的

拔管。

某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患者发生某

类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日数的千分

比。

计算公式：

（一）气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率。

气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率＝

气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管例次数

同期气管导管（气管插管、气管切开）留置总日数

× 1000‰

（二）经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率。

经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率＝

经口、经鼻胃肠导管非计划拔管例次数

×1000‰

同期经口、经鼻胃肠导管留置总日数

（三）导尿管非计划拔管率。

导尿管非计划拔管例次数

导尿管非计划拔管率＝

同期导尿管留置总日数

×1000‰

（四）中心静脉导管（CVC）非计划拔管率。

CVC 非计划拔管率＝

CVC 非计划拔管例次数

同期 CVC 留置总日数

×1000‰

（五）经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率。

PICC 非计划拔管率＝

PICC 非计划拔管例次数

同期 PICC 留置总日数

×1000‰

意义：

有助于及时发现导管非计划拔管的现状、趋势、

特征及危险因素，为其预防、控制和制定质量改进目标提供

科学依据，提升医护团队服务的规范性、专业性。

说明：

（1）某导管非计划拔管例次数指单位时间内留置

某类导管的住院患者发生该类导管非计划拔管的例次数。

同

一住院患者在单位时间内发生的导管非计划拔管例次数按

实际发生频次计算。

包含：

患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；

因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管；因

导管相关感染需提前拔除的导管。

排除：

医生根据患者病情转归程度，达到拔除导管指征，

医嘱拔除导管；导管留置时间达到上限，应拔除或更换导管；

非住院患者拔管，如门诊患者和急诊抢救患者。

（2）某导管留置总日数指单位时间内住院患者留置某

类导管的日数之和。

留置导管每跨越 0 点 1 次计作 1 日，当

天置入并拔除的不统计。

带管入院患者以入院当日开始，每

跨越 0 点 1 次计作 1 日；带管出院患者以出院日期为止。

包含：

住院患者留置某类导管处于长期医嘱执行状态的

日数。

排除：

一次性插管患者插管日数、门急诊等非住院病区

置管患者的留置日数。

指标十、导管相关感染发生率（NQI-10）

（一）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（NQI-10A）。

定义：

 单位时间内，留置导尿管患者中尿路感染例次数

与患者导尿管留置总日数的千分比。

计算公式：

导尿管相关尿路感染发生率＝

留置导尿管患者中尿路感染例次数

同期患者导尿管留置总日数

× 1000 ‰

意义：

反映医疗机构感染控制的现状，与护理人员消毒

隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗

机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：

同一患者在单位时间内发生的导尿管相关尿路感

染例次数以实际发生频次计算。

（二）中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率（NQI-

10B）。

定义：

 单位时间内，中心静脉导管（CVC）相关血流感染

发生例次数与患者 CVC 留置总日数的千分比。

计算公式：

CVC 相关血流感染发生率＝

CVC 相关血流感染例次数

同期患者 CVC 留置总日数

×1000‰

意义：

反映中心静脉导管相关血流感染情况与医疗机构

感染防控情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生

执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价

医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：

同一患者在单位时间内发生的中心静脉导管（CVC）

相关血流感染例次数以实际发生频次计算。

（三）经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染

发生率（NQI-10C）。

定义：

 单位时间内，经外周置入中心静脉导管（PICC）

相关血流感染发生例次数与患者 PICC 留置总日数的千分比。

计算公式：

PICC 相关血流感染发生率＝

PICC 相关血流感染例次数

同期患者 PICC 留置总日数

×1000‰

意义：

反映经外周置入中心静脉导管相关血流感染情况

与医疗机构感染防控情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技

术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向

比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：

同一患者在单位时间内发生的经外周置入中心静

脉导管（PICC）相关血流感染例次数以实际发生频次计算。

指标十一、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（NQI-11）

定义：

 单位时间内，呼吸机相关性肺炎例次数与住院患

者有创机械通气总日数的千分比。

计算公式：

呼吸机相关性肺炎发生率＝

呼吸机相关性肺炎例次数

同期住院患者有创机械通气总日数

× 1000 ‰

意义：

反映呼吸机相关性肺炎情况与医疗机构感染防控

情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情

况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构

感染控制与护理管理质量。

说明：

同一患者在单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例

次数以实际发生频次计算。

指标十二、护理级别占比

定义：

 单位时间内，医疗机构某级别护理患者占用床日

数与住院患者实际占用床日数的百分比。

计算公式：

（一）特级护理占比。

特级护理患者占用床日数

特级护理占比＝

住院患者实际占用床日数

（二）一级护理占比。

× 100%

一级护理患者占用床日数

一级护理占比＝

住院患者实际占用床日数

（三）二级护理占比。

二级护理患者占用床日数

二级护理占比＝

住院患者实际占用床日数

（四）三级护理占比。

三级护理患者占用床日数

三级护理占比＝

住院患者实际占用床日数

× 100%

× 100%

× 100%

意义：

反映患者病情的轻重缓急及护理需求和护理工作

量，可以帮助管理者推算出护理工作负荷，是合理安排护理

人力资源的重要依据，对临床护理管理和人力调配起着指导

作用。

说明：

患者的护理级别是由医生和护士共同确定。

某级

别护理患者占用床日数指单位时间内执行该级别护理的患

者占用的床日数之和，即单位时间内每天 0 点统计各级别护

理患者数，分别累计求和。

同一患者一天内护理级别有变化

时，只能计算一次，以统计时点的护理级别为准。