安全生产责任制表格汇总Word格式.docx
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被教育人签字:
三级安全教育记录
G05.01-01
教育人
记录:
分部（项）工程施工安全交底书
单位：
G05.02-02
工程名称:
分项工程:
工种:
施工安全守则“三检一碰十注意”
根据工程项目采取的安全措施
三检：
1、班前检查工作周围环境
2、班中检查不安全的问题
3、班后检查活完场清情况
一碰：
工作完了开碰头会
十注意：
人人注意安全人人宣传安全
注意自己安全和别人安全
注意工具牢固和设备完善
注意高空作业挂好安全带注意不懂电不动电注意土方留坡注意物体打击
注意乙炔爆炸和沥青中毒
注意防火控制火源
安全生产会议记录
G05.02-03
中心内容:
主持人:
参加人员:
检查内容:
提出整改意见:
被检查单位负责人:
安全生产检查记录
G05.02-04
星期
检杳部门
检杳人员
检查时间
年月曰时
检查部门负责人：
安全事故隐患整改通知单
G05.02-05
施工单位
工程名称
通知单位
存
在
问
题
工程结构
处
理
丿意
见
检查人员
施工单位负责人
安全隐患落实情况登记簿
G05.02-06
单位
时间
隐患地点
隐患内容
讨论意见及措施
负责人
隐患整改结果
检杳时间
解决隐患时间
检杳负责人
处理隐患负责人
M:
班组安全活动记录
G05.03-07
时间：
地点：
参加人员：
活动内容:
施工用电安装检查验收表
年月日
结构
1层数
建筑面积
验收项目
合格2不合格X
整改措施
电气安全技术档案
闸
保护盖
变压器台
台座
一闸控一机
四周防护
熔
断
器
按容量匹配
接地及防雷
熔丝（片）
危险标志
有无代用或混用
外线及昭八、、明线路架设
铁木横担
电杆
材质
导线高度
柱坑
导线固定
设备操作开关
线间距离
接地或接零状况
照明电线
手持电动工具
灯具
电缆敷设
各类电线
接头绝缘
电焊机一、二次线
配电箱开关箱
咼度
电机绝缘
门锁、防雨
及周围
导线绝缘
铁制箱体
高压线防护
漏电保护器
安装、匹配
血:
G05.02-16
备注
验收意见:
工程管理部:
验收意见：
工地负责人:
工地安全员:
电工:
电工巡视维修记录
G05.02-17
时间:
人员:
检查部位:
检查内容及处理情况:
记录人:
检查人
年月曰
序号
检查项目
检查内容
检查记录
1
工地临近高
压线防护
工地临近咼压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到防护要求。
2
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路过街埋管要封头，并有一定的深度。
3
现场昭八、、明
手持照明灯要用安全电压36V以下；
危险场所要用安全电压36V,特别场所用12V;
照明导线应在绝缘子上固定；
现场照明灯要用绝缘胶线，不能用花线塑料胶芯线；
照明线路及灯具不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用太阳灯取暖。
4
架设低
压干线
不准用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处；
架空线离地面按规定有足够的咼度。
电箱
配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标、有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地或接零保护，箱内设置齐全可靠；
电箱线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进配电箱、有滴水弯。
开关箱熔丝
开关相要付合一机一闸一保险，相内无杂物不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30mn左右，用电设备与开关箱超过三米应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用。
施工用电检查记录
G05.02-18
地极阻值摇测记录
G05.02-19
项目名称:
摇测时间:
摇测位置:
参加摇测人员:
摇测情况:
综合评价:
摇测负责人签字:
人身伤亡事故调查报告书
G05.13-01
地址电话
1、企业详细名称
2、业别—级隶属关系：
（中央、省、专、市、县）
直接主管部门
3、发生事故日期
年_月—日—时_分_车间（工地、工区、队）
4、事故类别
主要原因分析
5、这次事故伤亡情况：
死亡
人重伤
人轻伤
姓名
伤害情况（死、重轻）
工种及级别
性别
年龄
本工种
工龄
受过何种安全教育
估计财物损失
附注
事故的经过和原因:
预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人:
对事故的责任分析和对责任者的处理意见:
10、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、
录像等）
制表人
企业负责人
M：
企业职工伤亡事故月（年）报表
G05.13-02
序号
工种
地点
伤害部位及程度
处理意见
企业职工伤亡事故登记表
G05.13-03
文化程度
用工形
级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）：
11、事故简要经过：
12、预防事故重复发生的措施：
其中直接经济损失（元）：
措施名称
执行措施负责人
完成期限
验收人
13、对事故责任者的处理意见:
单位负责人签章：
制表人签章:
填表日期:
工伤事故及惩处登记台帐
事故情况
事故责任者
处罚形式
性质
发生地点部位
年度:
G05.13-04
器材名称
规格型号
编号
罐装时间
失效时间
领用时间
责任人
设置地点
台
G05.05-01
消防器材管理台帐
年度：
消防器材总量:
序
号
火险部位
火险隐患
整改意见
整改情况
检杳时间
整改时间
-02
防火检查记录
G05.05
劳动防护用品管理台帐
G05.10-01
名称
数量
标识
生产日期
领用
日期
使用单位
使用年限
检验情况
复检日期
回收日期
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