护理常规Word格式文档下载.docx

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3．床单位清洁、消毒符合要求。

昏迷护理

一、一般护理

1.昏迷患者应安置在抢救室，备齐抢救药品及物品。

2.患者取平卧位，头偏向一侧。

3.给予鼻饲流质，保持营养及液体平衡。

4.保持呼吸道的通畅，及时吸除呼吸道分泌物，如有窒息者可行气管切开，并严格执行气管切开护理常规。

5.注意安全。

烦躁不安或谵妄时应加护栏，四肢予以约束，以防坠床；

枕头立于床头，以防头部撞伤；

痉挛抽搐者可用开口器、压舌板以防止舌咬伤；

有活动假牙应取下，以防误入气管；

舌后坠者及时用拉舌钳牵出；

修剪指甲，防止抓伤。

6.注意皮肤护理，每2小时翻身拍背1次，局部给予按摩，防止压疮及坠积性肺炎的发生。

7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏，并用凡士林纱布盖眼，防止角膜炎。

8.保持口腔清洁，口腔护理每日2次，以口腔炎。

张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇，保持湿润清洁。

9.保持大小便通畅，尿储留或尿失禁者保留导尿，定时更换尿袋，每日2次会阴擦洗；

3天以上无大便者给予通便措施；

大便失禁者，温水擦洗肛周，并外涂消炎软膏。

10.肢体瘫痪者，将肢体置于功能位，病情许可给予被动运动，防止肢体萎缩和足下垂。

11.详细记录“危重患者护理记录单”，并严格床头交接班。

二、病情观察及症状护理

1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

高热者给予物理降温，呼吸困难者给予氧气吸入。

2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。

3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量，并记录。

4.注意观察有无抽搐，给予对症处理。

三、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。

2.呼吸道通畅，吸氧有效。

3.基础护理落实，无护理并发症。

4.正确鼻饲，能量满足机体需要。

休克护理

一、急救护理

1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高300，注意保暖。

2.尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染。

3.吸氧2-4升/分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。

呼吸衰竭时，可给呼吸兴奋剂。

4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

5.保证静脉输液通畅。

按病情掌握药量、滴数，保证准确及时给药。

6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张剂。

7.备齐各种抢救器械及药品。

8.休克时，患者常表现濒死感，出现焦虑、恐惧和依赖心理，故抢救患者时注意态度温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快速果断，技术熟练，同时劝告陪同人员不要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。

失代偿休克患者神志淡漠，但有意识存在，在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴，使患者产生安全感，帮助其树立战胜疾病的信心。

1.密切观察生命体征的变化，根据病情随时测量：

（1）观察意识。

当中枢神经细胞轻度缺氧时，病人表现烦躁不安或兴奋，甚至狂躁，随休克加重加重，由兴奋转为抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤。

（2）体温每4小时测一次，低温者保暖，高热者物理降温，但应避免体温骤降，以免虚脱加重休克。

（3）严密观察心率、呼吸变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

2.注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白，常表示有出血；

口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞；

当胸前或腹壁皮肤有出血点时，提示有DIC出血；

如四肢厥冷，表示休克加重，应保暖。

3.记出入量。

注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者，应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在30毫升以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。

保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。

4.休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克治疗的用药依据。

三、药物护理

1.刚开始用或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量一次。

2.根据血压的高低适当调节输液的滴速。

若病人感到头晕、头痛、烦躁不安时，应立即报告医师。

3.应用升压药时，谨防药液外渗，以免造成局部组织坏死。

一旦发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。

4.感染性休克常选用2-3种抗生素联合应用，注意观察药物疗效及副作用，长期使用者注意有无二重感染。

5.长期输液患者，每24小时更换输液器，并注意保护血管。

四、护理质量评价标准

1.积极配合抢救，观察病情及时。

2.使用升压药时，无药物外渗。

4.患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。

高热护理

1．保持病房安静，空气清新，减少探视。

2．绝对卧床休息。

3．进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，保证每日饮水量达2500-3000ml。

4．给予心理支持，高热者应尽量满足其合理需求，保持患者心情愉快。

5．体温高于38.5℃时，予物理降温，注意保暖，及时更换衣服。

6．加强口腔护理，每日2次，饮食前后漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。

7.疑似传染病者，予一般隔离，确诊后按医嘱执行。

二、病情观察

1．严密观察生命体征，体温高于38.5℃时，应每四小时测量一次生命体征，采用降温措施30分钟后复测体温，处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。

2．严密监测患者尿量及出汗量，以便及时调整补液量，避免出现虚脱。

3．对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料，防止意外发生，同时加用护栏，必要时用约束带。

4．发热引起精神症状者，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。

5．注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。

三、用药护理

1．药物降温后，30分钟测量体温，观察热型。

出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免虚脱。

体温应控制不低于37℃。

2．严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。

1．体温下降。

2．采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。

3．无护理并发症发生。

4．观察病情变化及时，及时发现，及时处理。

5.患者心理需求得以满足，心情愉快。

危重患者护理

1．将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2．卧位与安全：

（1）根据病情选择卧位，使病人舒适。

（2）昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有效约束等。

（3）昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持肢体功能位，防止足下垂。

3．视病情给予饮食指导。

4．保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物；

根据病情予吸氧。

5．保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。

6．加强基础护理，防止护理并发症。

（1）做到病人卫生“三短”、“十洁”。

即头发、胡须、指甲短；

眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

（2）做好皮肤护理，预防压疮发生。

（3）眼睑不能闭合的病人应涂抗生素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。

7、保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，标记管道名称。

8、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿。

无效者行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理。

大便干燥便秘给予相应处理。

9．加强病人心理护理，关心病人，以树立战胜疾病的信心。

10．备齐急救药品及器材，保证完好率达100％。

1．严密观察病情变化，每15～30分钟巡视一次并做好相关记录。

2．生命体征监测。

3．意识状态、瞳孔的观察与判断。

4．观察有无感染：

（1）咳嗽、咳痰提示肺部感染。

（2）腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。

（3）尿路刺激症提示泌尿系感染。

（4）腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。

（5）注意有无口腔霉菌感染。

（6）监测体温及血象。

5．观察有无出血：

（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；

（2）咯血、呕血及黑便；

（3）内脏破裂出血；

（4）颅内出血等。

（5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。

6．观察引流液的颜色、性质及量（包括尿量）。

7．观察肠蠕动恢复情况。

8．各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。

9．实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。

三、危重病人监护安全管理

l．监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。

2．及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。

3．定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。

四、危重病人转运安全管理

1．严格执行危重病人转运制度。

2．转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。

3．转运中使用监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。

4．根据病人需要准备各种抢救药物、器材。

五、危重病人治疗安全管理

1．危重病人戴红色腕带，严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。

2．特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。

3．快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。

4．口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。

六、危重病人抢救安全管理

1．护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。

2．抢救药品、器材、用物做到五定（定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修），在有效期内，完好率达100％。

保证标签醒目，清点取用方便。

用后及时补充，每班交接清楚。

3．认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。

七、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，无护理并发症发生。

2．观察病情及时、准确，抢救积极有序。

3．严格执行“三查、七对”制度，未发生护理、治疗差错。

4．各管道通畅、固定稳妥。

5．急救仪器、药品完好。

6．患者树立积极配合治疗的信心。

7．记录及时、准确。

支气管哮喘护理

1．保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、地毯等。

2．有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。

3．哮喘发作常与精神因素有关，应解除顾虑，避免情绪波动引起哮喘。

4．哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位，给予吸氧。

5．给予营养丰富的清淡饮食，忌食易诱发哮喘发作或有刺激性的食物，如鱼虾、乳类、蛋类、辛辣、生冷等食物，忌烟酒。

6．痰液不易咳出者，协助扣背排痰，行雾化吸入或吸痰。

1．观察患者生命体征变化，及早发现和纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。

2．注意有无哮喘发作先兆，如胸闷、喉痒、干咳、呼吸不畅等应及时通知医生处理。

3．观察有无哮喘持续状态，发作时应专人护理，给予低流量吸氧，床上置小桌便于患者伏桌休息。

必要时呼吸机辅助呼吸。

4．观察有无自发性气胸、肺不张等并发症，若出现自发性气胸影响呼吸时应立即排气减压。

5．对异常烦躁者，遵医嘱给予镇静剂。

6．注意发病规律及诱发因素，并作好记录。

注意观察药物反应：

1．β2受体兴奋剂可引起心悸、手指震颤、头痛、头晕等不良反应；

2．茶碱类药物可引起恶心、呕吐、心律失常和癫痫样发作；

3．激素吸入可引起口腔真菌感染等。

四、健康指导

1．避免过度劳累和情绪激动，忌刺激性食物和烟酒。

2．适当锻炼，增强体质。

3．避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4．教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。

5．寻找过敏原，避免接触过敏原，发病季节前进行预防性治疗。

五、护理质量评价标准

1．患者呼吸困难缓解。

2．观察病情细致发现异常及时处理。

3．正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。

4．能正确使用雾化吸入器。

5．疾病健康指导落实。

6.无护理并发症。

慢性肺源性心脏病护理

1．轻者适当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防止上呼吸道感染。

2．给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，伴浮肿、尿少者限制钠盐摄入。

3．合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。

4．保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气，并按机械通气护理常规。

5．保持口腔、皮肤清洁，预防感染。

1．观察患者生命体征变化。

2．观察痰液的性质、颜色及量，并记录。

3．注意有无肺性脑病先兆，如出现神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、兴奋、烦躁及谵妄等，应立即协助处理。

4．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。

5．并发症的护理

（1）上消化道出血注意有无恶心、呕吐症状，呕出物颜色、性状及粪便色、质、量，并按消化道出血护理常规。

（2）弥散性血管内凝血早期发现皮肤粘膜有无出血点，注射部位有无渗血、出血或上消化道出血倾向，并按弥散性血管内凝血护理常规。

（3）心律失常注意心率、心律变化，出现脉博强弱不等、节律不规则应同时进行心脏听诊，发现心律失常按心律失常护理常规。

（4）休克注意患者神志、肢体温、湿度、尿量等变化，发生休克时按休克护理常规。

1．慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。

2．应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。

长期应用利尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记录出入量。

3．应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副作用。

1．禁忌吸烟及刺激性食物。

2．注意保暖，预防上呼吸道感染，感冒流行时少去公共场所。

3．指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。

4．伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。

5．教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。

1．解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信心。

2．保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。

3．营养均衡，水肿减轻或者消失。

4．无护理并发症发生。

慢性阻塞性肺气肿护理

1．帮助患者了解病情和疾病相关知识，与患者共同制定和实施康复计划，增强患者战胜疾病的信心。

2．保持室内环境安静、舒适，空气新鲜。

3．保证每日摄入足够的热量、蛋白质，补充适当的水分、纤维素，保持大便通畅。

1．观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度。

2．观察患者呼吸，呼吸困难者指导其呼吸肌功能锻炼，进行腹式呼吸、缩唇呼气等有效呼吸。

3．观察患者咳痰，如痰多粘稠、难咳应多饮水，指导其采取有效咳嗽，协助患者翻身、胸部叩击和体位引流。

4．按医嘱用抗炎、止咳、祛痰药物，指导患者使用雾化吸入。

5．对无力咳痰或意识不清患者，可行机械吸痰。

6．遵医嘱予无创呼吸肌辅助呼吸。

1．用药后观察药物疗效和副作用。

2．止咳、祛痰药常出现恶心、呕吐等不良反应。

3．避免使用可待因等强镇咳药。

1．戒烟及避免烟雾刺激：

除患者绝对戒烟外，并要动员家庭、同事控烟，以减少烟雾的被动吸入，保持室内空气新鲜。

2每天低流量（1～2升／分）吸氧10～15小时。

3．注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。

4．注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。

5．加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难。

1．患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。

2．患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。

3．患者掌握腹式呼吸、缩唇吸气等呼吸肌锻炼。

4．患者活动耐力提高。

高血压病护理

1．休息与活动

（1）早期患者宜适当休息，合理安排生活与工作，保证充足睡眠。

（2）对血压较高、症状明显或伴有脏器损害者，卧床休息。

（3）血压稳定，无明显脏器功能损害者，提倡适当的体育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。

2．低盐、低脂、低胆固醇、清淡饮食，避免刺激性食物，忌烟酒。

3．了解患者的性格特征，给予心理支持，消除恐惧、紧张情绪。

1．密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化。

2．监测血压，定时、定血压计、定体位、定部位测量。

3．意识不清者注意加强保护措施，保持呼吸道通畅，氧气吸入。

三、高血压急症护理

1．保持环境安静舒适，避免不良刺激。

2．嘱患者绝对卧床休息，将床头抬高30°

可以起到所需的体位性降压作用。

3．给予氧气吸入，迅速建立静脉通道。

4．严密监测血压、脉搏、呼吸、神志及肾功能的变化，观察瞳孔大小及两侧是否对称。

5．躁动、抽搐者给地西泮、巴比妥钠等肌肉注射，或给予水合氯醛保留灌肠。

6．用药过程中密切监测血压，输液泵控制滴速，开始速度宜慢。

四、用药护理

1．注意观察降压药的作用及副作用。

2．应用硝普钠注意事项：

（1）交待患者不要自行调节滴速，防止直立性低血压发生。

（2）避光滴注，凡液体变蓝、绿或深红色需立即更换。

（3）小剂量开始，根据血压调整滴数，并注意有无恶心、呕吐等。

（4）每15～30分钟监测血压，平稳后改为每2小时监测1次。

（5）不宜与其他药物混合使用。

（6）需逐渐停药。

五、健康指导

1．保持规律的生活方式，适当参与运动，注意劳逸结合。

2．注意饮食控制与调节，减少钠盐，动物脂肪的摄入，忌烟酒。

3．冬天注意保暖。

4．教会患者或家属正确测量血压，提高高血压患者自我保健能力。

5．指导患者长期规则用药，不可随意停药，嘱患者定期复诊，在医生的指导下合理用药。

6．预防便秘，嘱患者养成定时排便的习惯，增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量，必要时给予通便药物。

7．急症处理，突发血压升高时，应全身放松静卧休息，立即应用降压药，稍觉缓解后立即就诊。

8．提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。

六、护理质量评价标准

1．血压有效控制。

患者能正确认识疾病，避免加重高血压的诱发因素，改变不良的生活方式。

2．病人坚持按医嘱服用降压药物。

3．观察病情细致，出现高血压急症积极配合处理。

4．使用硝普钠者应密切观察药物作用及副作用。

5．患者了解疾病自我防护知识。

心律失常护理

（1）无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常生活和工作，但应避免过度劳累。

（2）有器质性心脏病或严重心律失常的患者，嘱其卧床休息，采取舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动，加重不适感。

2．针对患者原发病给予不同的饮食。

避免食用刺激性食物，戒烟、酒。

3．心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。

1．连续心电监护，发现下列情况之一者，协助急救处理。

（1）频发室性早搏呈联律者。

（2）连续出现成对、多源性室性早搏或反复发作室性短阵性心动过速。

（3）RonT现象。

（4）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。

2．发现下列情况之一者，及时处理。

（1）心音、脉搏消失。

（2）心率小于每分钟40次，如严重窦性心动过缓，Ⅱ°

Ⅱ型、Ⅲ°

房室传导阻滞等。

3．脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志不清或尿少等，应立即作抗休克处理。

4．心悸症状明显，伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入每分钟2～4升。

5．心绞痛见心绞痛护理常规。

6．持续性室性心动过速所致头晕、抽搐、晕厥者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术；

由于心室率过慢引起的阿斯综合症，立即进行心肺复苏，必要时安装临时或永久心脏起搏器。

发作抽搐晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。

7．应用起搏器者按起搏器护理常规。

抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。

用药时，应掌握用药剂量、时间、方法、速度和浓度等。

1．使用利多卡因注意观察有无头晕、头痛、欣快感、嗜睡、呕吐、烦躁不安、低血压、甚至心脏骤停，同时观察有无呼吸抑制情况。

2．心律平不良反应有口干、头痛、眩晕、恶心、便秘、窦房或房室传导阻滞、低血压等，宜饭后服用。

静脉推注宜慢，须在严密心电、血压监测下进行。

3．可达龙不良反应有严重心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型室速、室颤、甲状腺功能异常、角膜色素沉着、肺间质浸润及肺纤维化。

静脉使用该药时需在心电、血压监护下进行，静脉推注速度宜慢，长期用药者应定期检查心电图、甲状腺功能、胸部摄片等，出现血压下降、心率减慢或不规则应暂时停药。

1．向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。

2．忌饱餐和刺激性饮食，戒烟酒，不宜饮浓茶、咖啡。

3．保持生活规律及情绪稳定，注意劳逸结合，避免诱因。

4．嘱患者多食纤维丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。

5．有晕厥史的患者应避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑朦不适时应立即平卧，以免因晕厥发作从而摔伤。

6．遵医嘱继续服用抗心律失常药物，