弥散性血管内凝血1Word文件下载.docx
《弥散性血管内凝血1Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《弥散性血管内凝血1Word文件下载.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
不同疾病的DIC发病机制虽不相同,但一般认为是在内毒素、革兰阳性细菌感染、抗原抗体复合物、血管炎病变等致病因素作用下,激活机体单核-巨噬细胞和血管内皮细胞等表达释放组织因子(TF),启动外源性凝血系统;
内皮细胞受损后,由活性因子血启动内源性凝血系统;
抗凝调节系统(抗凝血酶、蛋白C系统及组织因子途径抑制物)的某种缺陷,三者共同作用导致凝血功能失衡,凝血酶过度形成,从而在毛细血管和小血管内形成广泛的微血栓。
若同时存在纤溶系统的某种缺陷,将进一步导致广泛的血管内纤维蛋白沉积。
与此同时,凝血过程消耗大量的凝血因子(包括纤维蛋白原)和血小板,并激活纤维蛋白溶解系统,引起继发性纤维蛋白溶解亢进,从而导致广泛出血、微循环障碍和休克等一系列临床表现。
近年来特别强调TF在发病中的主导作用,其次是血小板活化在DIC发生中的作用,另外就是一些炎性细胞因子的作用,主要包括:
白介素1及6(IL一l,IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等。
2DIC的症状及其特点
除原发病症状外,DIC有四组症状:
(1)低血压或休克:
低血压常呈顽固性,补充血容量及升压药治疗,效果不显著。
②产生原因
Ⅰ纤维蛋白在血管内广泛沉着,导致微循环障碍.Ⅱ回心血量下降,心搏出量减少,致动脉血压下降。
Ⅲ因子ⅩⅡa作用,可使激肤释放酶原转变为激肤释放酶,后者可使小动脉舒张而致低血压。
同时可激活补体,也可使小动脉舒张,而致低血压。
Ⅳ由于乏氧酸中毒,可使毛细血管损伤,血流更加缓慢,而加重休克。
Ⅴ凝血酶作用于纤维蛋白原产生肤A和肤B,可使静脉收缩。
ⅥFDP可使毛细血管通透性增高。
(2)出血
①症状特点,首先针刺部位出血→多部位皮肤粘膜出血→内脏出血,子宫出血。
止血药物疗效差,输血反加重出血。
②出血原因
Ⅰ血小板数及凝血因子被消耗,致凝血机制障碍。
Ⅱ继发性纤溶活力上升,不易形成凝块。
ⅢFDP具有抗凝作用。
Ⅳ由于血小板数减少及FDP作用,可致毛细血管通透性增强。
(3)血栓栓塞症状:
在微血管内形成纤维蛋白血栓,致使组织乏氧,代谢能力下降,甚至产生坏死或脏器功能低下。
由于栓塞脏器不同,临床症状也不一。
如消化道栓塞可有恶心,呕吐、腹痛、腹泻等症状。
肺栓塞可有气短、紫甜、咯血等症状。
脑栓塞可有神志模糊、嗜睡、昏迷、抽搐、惊厥、瘫痪等症状。
肝栓塞可有黄疽、肝脏肿大、肝功障碍等症状。
肾脏栓塞可有少尿、无尿、蛋白尿、血尿等症状。
总之,出现与原发病无关的各种症状。
(4)溶血溶血的原因是由于纤维蛋白血栓沉着于血管腔内,使管腔变窄,当红细胞通过时易受阻变形或破坏所致。
溶血轻者只在显微镜下可见到红细胞呈刺状、三角形、球形、不完整形或红细胞碎片。
溶血重者可出现黄疽、血红蛋白尿、网织红细胞增多。
3DIC临床分型
由于DIC的四组症状不一定同时出现,主要决定于促凝物质的性质、入血量、入血速度及病人状态,所以临床表现轻重不一,大致可分三型。
(1)急性型DIC多见于广泛外伤、大手术、挤压综合症、羊水栓塞、前置胎盘、革兰氏阴性杆菌败血症等。
以组织损伤为主,数小时至1-2天,可出现典型的大出血、顽固性休克等典型症状,病性凶险,死亡率高。
但如能及时解除病原,好转也快。
(2)亚急性型DIC多见于急性早幼粒细胞白血病(M3)、癌转移、死胎滞留、历经数日至数周,病情缓和,常无休克或不重,病程长,治疗缓慢。
由于原发病不同,预后欠佳。
(3)慢性型DIC临床较少见,可见于血管瘤、狼疮、卵巢肿瘤、慢性肝病、妊娠中毒症等。
历时数月,常以高凝状态为主,出血症状不重或无出血,常常只见化验结果有变落
4DIC诊断
2.1诊断标准[3]DIC按病理过程分I型(血栓形成和继发纤溶)、Ⅱ型(只有血栓形成)及Ⅲ型(只有纤溶);
按临床经过又分急性和慢性二型。
DIC诊断主要根据临床表现及实验室检查。
一般诊断标准:
(l)存在易于引起DIC的基础疾病,如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。
(2)有下列两项以上临床表现:
多发性出血倾向;
不能以原发病解释的微循环衰竭或休克;
多发性微血管栓塞症状、体征,如皮肤、皮下粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全;
抗凝治疗有效。
(3)实验室检查符合下列标准(同时有以下3项以上异常):
血小板低于100×
109/L或进行性下降;
纤维蛋白原(Fbg)<
1.5g/L或呈进行性下降,或>
4.0g/L;
鱼精蛋白副凝试验(3P)阳性或纤维蛋白降解产物(FDP)>
20mg/L或D-二聚体水平升高(阳性);
凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上或呈动态变化或活化部分凝血活酶时间(aPTT〕延长10s以上;
疑难或其他特殊患者,可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ活性(Ⅷ:
c)及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。
基层医院DIC实验室诊断参考标准(同时有以下3项以上异常):
血小板<
100×
109/L或呈进行性下降;
血浆Fbg含量<
1.5g/L,或进行性下降;
3P试验阳性或血浆FDP>
20mg/L;
盯缩短或延长3s以上或呈动态性变化;
外周血破碎红细胞比例>
10%;
血沉低于10mm/h。
5DIC治疗及注意事项[3,6]
5.1治疗原发病和消除诱因
(l)治疗原发病:
原发病的治疗是阻断DIC病理过程的最关键措施。
如严重感染时首先抗炎症治疗,休克患者必须抗休克处理等。
实践表明,凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者,其预后较好。
(2)消除诱因:
积极消除各种诱因,如纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨噬细胞系统功能,可以预防或阻止DIC的发生、发展,为人体正常凝血-抗凝、凝血-纤溶平衡的恢复创造条件。
5.2抗凝治疗抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一,其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程,防止血小板和各种凝血因子进一步消耗,为恢复其正常血浆水平,重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。
常用药物如下:
(l)肝素类药物:
肝素类药物是最主要的抗凝治疗药物。
目前,临床上使用的肝素分为沿用已久的标准肝素亦称“普通肝素”和近年由酶解法等获得的低分子量肝素。
低分子量肝素(LMWH)为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片,分子量在3-6ku之间,近年被广泛应用于临床,有取代标准肝素之趋势。
但有学者认为在急性DIC时,LMWH不能替代普通肝素。
无论是普通肝素还是LMWH,使用时要注意血凝监测。
用法:
普通肝素每日<
l00mg为宜,确切剂量应根据病情而定。
LMWH
可每日50u/kg,分2次皮下注射,用药间隔时间8-12h,疗程5~8d。
(2)抗凝血酶(AT):
药用AT目前主要来自血浆浓缩物。
常用用量为首剂120~250u/kg·
d-1以维持AT-Ⅲ活性至80%一160%为度。
AT血中半衰期长达50h以上,因此一般每日用药1次即已足够,疗程5~7d。
(3)活化蛋白C(APC):
APC可以抑制病理凝血反应,防止血栓形成(抑制因子V、Ⅷ功能),且增强纤溶活性。
使用方法:
12~18m岁kg·
h-1或24
-30mg/kg·
h-1,持续静滴4d。
适用于I和Ⅱ型DIC,但活动性脏器出血及血小板低于30×
109/L时禁用。
(4)水蛙素:
目前使用的主要为基因重组水蛙素,该制剂为强力凝血酶抑制剂。
其作用不依赖AT,抗原性弱,少有过敏反应,不与血小板结合,极少导致血小板减少,且生物学稳定性好,不受体内其他因素影响,以原型从肾脏排出,毒性低等是其优。
水蛙素主要用于急性DIC,特别是其早期,或用于血栓形成为主型DIC患者。
0.005mg/kg·
h-1,持续静脉滴注,疗程4~8d。
(5)其他抗凝新药:
①DX90650:
为特异性因子Xa抑制物。
动物试验表明,对内毒素诱发DIC有防治作用。
参考剂量:
10~l00mg/kg,口服,每日2~3次。
②单磷脂A(MLA):
动物实验表明,MLA可显著降低内毒素诱发DIC的发生率及严重程度。
参考剂量5mg/kg,静脉滴注l一2次/d。
③NafmestatMesilate(NM):
为人工合成的蛋白酶抑制剂,主要作用为降低因子Vlla活性,抑制因子Xa活化。
5.3替代治疗对DIC患者在充分抗凝治疗的基础上,可及时补充血小板和凝血因子等替代治疗。
(l)新鲜血浆:
新鲜血浆含有多种凝血因子,是DIC患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。
血浆输人还有助于纠正休克和微循环。
一次输人1000ml新鲜血浆,可使血小板升至约50×
l09/L,因子Ⅷ浓度由20%提高至100%,纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。
(2)Fbg:
适用于急性DIC有明显低Fbg血症或出血极为严重者。
首剂2~4g,静脉滴注,以后根据血浆Fbg含量而补充,以使血浆Fbg含量达到
1.0g/L以上为度。
由于Fbg半衰期达96~144h,在Fbg血浆浓度恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者,24h后一般不需要重复使用。
(3)血小板悬液:
对血小板计数低于20×
109/L,疑有颅内出血或临床有广泛而严重的脏器出血的DIC患者,需紧急输人血小板悬液。
血小板输注要求足量,首次用量至少在4u以上(每400ml新鲜全血所分离出的血小板为lu)。
欲使血小板达到有效止血水平,24h用量最好在10u以上。
(4)其他凝血因子制剂:
①凝血酶原复合物(PCC):
剂量为20~40u/kg,每次以5%葡萄糖液50ml稀释,要求在30min内静脉滴注完毕。
每日1~2次;
②因子Ⅷ浓缩剂:
剂量为每次20~40u/kg,使用时以缓冲液稀释,20min内静脉输注完毕,1次/d;
③维生素K:
在急性DIC时的应用价值有限,但是在亚急性和慢性型DIC患者,作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。
5.4纤溶抑制物在DIC实验指标证实有明显继发性纤溶亢进时,可以使用纤溶抑制物。
主要制剂有:
(l)氨基己酸(EACA):
一般用注射剂,每次4~10g,以5%葡萄糖或生理盐水100ml稀释,维持剂量1g/h。
本品快速静脉注射可引起血压下降,休克者慎用。
(2)氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸,PAMBA):
每次200~500mg加于葡萄糖液20ml中,静脉注射,每日1一2次,或加于液体静脉滴注,每小时维持量100mg。
(3)氨甲环酸(止血环酸):
DIC时多用注射剂。
用量为氨基己酸的1/10,l~2次/d,或静脉滴注,每小时维持量0.1g。
(4)抑肤酶:
抑肤酶系兼有抑制纤溶酶和因子X等激活的作用,呈纤溶、凝血双相阻断。
常用剂量每日8~10万u,分2~3次使用,或首剂5万u,随后1万u/h,缓慢静脉注射。
5.5溶栓治疗溶栓治疗用于DIC的治疗尚在试验探索阶段。
适用于血栓形成为主型DIC,经前述治疗未能有效纠正者;
以及DIC后期,凝血和纤溶过程已基本终止,而脏器功能恢复缓慢或欠佳者;
有明显血栓栓塞临床表现者。
(l)尿激酶(UK):
因本药不具纤维蛋白选择性,注人体内可致全身性纤溶激活和纤维蛋白原降解。
首剂4000u/kg,静脉注射,随之以4000u/h,
持续滴注,可持续用药3~5d。
(2)单链尿激酶(scu-PA):
亦称“前尿激酶”,激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存在,特异性较强,疗效较强而致纤溶亢进作用较弱。
剂量和用法:
80mg加人5%~10%葡萄糖内静脉滴注,60~90min输注完毕。
每日1~2次,持续用药3~5d。
(3)t-PA:
为近年研制的高效特异性纤溶酶原激活剂,可选择性激活纤维蛋白血栓中的纤溶酶原。
首剂100mg,静脉注射,随后50mg/h持续滴注,共2h,第2~3d可酌情重复。
(4)乙酞化纤溶酶原-链激酶复合物(AP-SAC):
为新型高效溶栓药物,在体外无溶栓活性,进人血液后与纤维蛋白结合,通过乙酞化而暴露活性
中心,激活血栓中的纤溶酶原,促进血栓溶解。
首剂30mg,5min内静脉注射,6h后可以等量静脉滴注。
5.6DIC治疗的研究进展[7,8]
(l)尿蛋白C抑制物(uPCI):
实验研究观察到uPCI能够预防DIC动物模型中的高凝状态、继发性纤溶和器官功能衰竭,并且与LMWH相比,治疗DIC的效果更好,且无出血不良反应。
(2)抑制PAI-1:
有研究者采用特异性单抗抑制PAI-1活性,预防内毒素诱导兔DIC模型内纤维蛋白的沉积,为临床上通过降低纤溶抑制物活性治疗DIC提供思路。
(3)维生素D3:
即维生素D的活性形式。
研究发现其能上调单核细胞的TM表达、下调TF表达,而单核细胞在败血症患者DIC发生中起重要作用。
(4)重组因子Ⅶa(rFⅦa):
近年研究表明rFⅧa除用于治疗血友病外,也可用于与DIC有关的严重而顽固的出血。
静脉给药,迅速起效,无不良反应。