手卫生执行整改措施Word文档格式.docx

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手卫生意识不强

未养成良好的手卫生习惯

人员

洗手设施不完

善理人员配备

不足

环境

六、改进方案

1.规范执行医院手卫生作业流程。

七、改进措施

1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）

2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸（2.1—2.15）3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂（2.1--2.15）4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班（2.1—3.30）5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（2.22—2.28）6.院感质控员实时检查手卫生执行情况（2.1—3.30）

7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改

（2.15—3.30）八、改进后效果

对20XX年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表

2.手卫生相关知识理论考试成绩：

3.手卫生操作考试成绩：

4.手卫生依从性持续质量改进前后

九、结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

篇二：

手卫生持续改进措施及效果评价

做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：

一、检查内容

1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。

2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。

3、手卫生正确率及依从性调查。

4、医务人员手采样细菌培养。

5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。

二、存在问题

1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；

少数科室存在水龙头漏水现象。

2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。

3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。

4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。

5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2）。

三、原因分析

四、改进措施

1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。

院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。

医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。

2、加强教育培训，掌握手卫生知识。

发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。

3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。

4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。

五、效果评价

通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的

提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。

1、20XX年手卫生正确率统计：

一季度：

抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；

二季度：

抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；

三季度：

抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；

四季度：

抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。

全年：

抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。

2、20XX年手卫生依从性统计：

抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；

抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；

抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；

全

年：

抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%。

3、20XX年手卫生采样结果统计：

抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；

抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；

抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。

较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。

在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目的。

感染管理科

篇三：

手卫生自查报告

血液净化科手卫生依从性每周自查表篇二：

手卫生总结

医务人员手卫生检查情况总结手卫生依从性检查自20XX年1月1日起至20XX年10月4日止，平均每月抽查10名医

务人员检查，先将检查结果总结如下：

1.处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易

感病人或接触带特殊流行病学意义的微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护

意识很强。

2.进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作

前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每

一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误的认识，导致医务人员主观原因不

依从。

整改措施：

1.加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，提高其依从性。

采取多种方式，

如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化

培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生的氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指

征和洗手的标准程序，应加大对医生的培训和监督力度。

2.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，

提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，

同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担。

3.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果。

据六部流动水洗手

法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即

取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需20秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激

性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性。

4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生

执行情况。

院感小组篇三：

20XX.6手卫生自查情况20XX年6月icu手卫生依从性自查情况报告6月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情的情况下不定时对医务人员诊疗护理

操作进行检查，内容为：

接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同

病人之间时、接触病人血体液风险后等的洗手或手消毒正确率。

由于本月病人多加大了全科人员检查的人次，较能反应出全科人员的手卫生依从性水平。

经过本月的检查，可见20XX年6月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较

多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生的认识不足。

接

触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在85-90%，,处理污染物和脱手套后、接触不同

病人前后手卫生正确率88%。

较5月份都有小幅下降。

不合格的因素为科室病人多一度到16人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而

忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已

对个人进行再次现场教育。

在本月的检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、

痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单。

主要是实习轮转同学，要求

带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现

场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管。

对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表

面，主要因为怕改变参数，要求值班人员做好指导及监督，未来将继续加强监管。

20XX.6.30篇四：

手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部门院感科负责人******启

用时间20XX.04.0120XX年制*******医院医院持续质量改进记录表

为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组组长:

五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,

差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强

人员洗手设施不完

善理人员配备不足环境

2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸（2.1—2.15）3.每床及

每治疗车配备速干手消毒剂（2.1--2.15）4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班（2.1

—3.30）5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（2.22—2.28）6.院感质控员实时检查手

卫生执行情况（2.1—3.30）

7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（2.15—3.30）八、改进后效果对20XX年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

2.手卫生培训规范化，作为每年新护

士培训课程。

篇五：

医院感染自查报告医院感染自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认

真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，

有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性

感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。

院领导高度重视，院长亲自组

织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。

职责明确、分工负责：

各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关

情况。

由于工作层层落实，保证

了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：

1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。

2.对使用中的消毒剂（酒精、碘伏、戌二醛等）每月监测一次。

3.对紫外线灯的强度每月监测一次。

4.压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）每月监测。

5.一次性物品（注射器、输液器等）用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形

及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

设施、

工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。

医疗废物管理方面：

1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。

一次性医疗用品

储存、使用及残骸去向管理规范。

2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。

手卫生管理方面：

1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。

2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。

3.洗手设施符合要求。

通过自查我们还存在诸多问题：

1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。

2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。

3.手术室、产房建筑设计不够合理。

4.院内感染控制细节做得不够。

5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。

针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医

院感染病例漏报补登工作。

3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：

消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制

度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进

行院内感染管理及传染病知识考核。

5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。

6.做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定和健全一整套科学实用的管

理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的

发病率极为重要。

充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。

定期不定期检查，对发现的问题及

时处理。

发现传染病人，要及时登记报告疫情。

有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消

毒处理。

除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的

使用率，大大降低了院内感染的可能性。

1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。

各科对发现的院内感染病例，

及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传

教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。

对购进的一次性用品进行

检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。

在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。

加强

一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。

院内每季度对库房及各科室存

放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等

的一次性用品给病人使用。

由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用

品。

对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、

输液器、尿袋等的毁形率达100％。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员

进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。

提高我院预防、

控制医院感染水平。

我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制

工作做得更好。