河北省医疗保障行政执法文书参考样式范本Word格式.docx
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来源分类
□日常监督检查□接收投诉举报
□其他部门移送□上级交办□其他
案
源
提
供
人
监督检查人
姓名
所属单位
举报人
单位
名称
法定代表人(负责人)
个人
身份证(其他
有效证件)号码
联系电话
其他联系方式
联系地址
移送、
交办部门
联系人
当
事
名称(姓名)
住所(住址)
登
记
内
容
登记人:
年月日
处
理
意
见
办案机构负责人:
备
注
(需要附件说明的,注明附件主要内容及页数)
参考文书样式2
河北省医疗保障局案件移送函
医保〔〕号
:
我局于年月日对一案进行初步调查,调查中发现,不属于我局管辖\我局管辖困难,根据规定,现将该案移送你单位处理。
特此移送。
案件查处结果请及时函告我局。
附件:
有关材料
联系人:
联系电话:
医疗保障局
(印章)
年月日
本文书一式份,份送达,一份归档,。
参考文书样式3
河北省医疗保障局指定管辖决定书
:
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条的规定,特指定你局办理下列案件:
。
指定管辖案件办理要求:
1.于接到本决定书后 日内与 办理案件相关材料交接手续;
2.依法、及时办理此案。
如行为涉嫌犯罪,按规定移送同级公安机关;
3.结案后十五日内向我局报告、备案。
医疗保障局
(印章)
参考文书样式4
医疗保障局案件交办书
根据《河北省医疗保障行政执法规程》第七条的规定,现将 一案交由你局查办。
请依法处理,并将处理结果及时报送本局。
相关材料
联系电话:
参考文书样式5
医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书
医保 〔〕号
一案/案件线索,经调查,当事人的行为涉嫌构成犯罪。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》第二条的规定,现将该案移送你单位。
(相关材料)
联系电话:
抄送:
人民检察院
参考文书样式6
医疗保障局立案/不予立案审批表
当事人
统一社会信用代码
个体工商户或个人
字号名称
统一社会信用代码(注册号)
身份证(其他有效证件)号码
案由
案源登记
时间
核查情况及立案(不予立案)理由
经办人:
年月日
办案机构
负责人意见
办案机构负责人:
医疗保障部门
负责人:
备注
参考文书样式7
医疗保障局现场笔录
时间:
年月日时分至年月日时分
地点:
检查人员:
执法证号:
当事人:
主体资格证照名称:
统一社会信用代码(注册号):
住所(住址):
法定代表人(负责人、经营者):
身份证(其他有效证件)号码:
联系电话:
其他联系方式:
联系地址:
通知当事人到场情况:
我们是的执法人员。
现向你出示我们的执法证件,你是否看清楚?
你有权进行陈述和申辩。
你应当如实回答询问,
当事人(签名或者盖章):
年月日
见证人(签名或者盖章):
、年月日
第页,共页
并协助调查或者检查,不得阻挠。
你认为检查人员与你(单位)有直接利害关系的,依法有申请回避的权利。
你是否申请检查人员回避?
(如实施行政强制措施,当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况:
当事人的陈述和申辩:
现场情况:
以上是本次现场检查的情况记录,请核对/已向你宣读。
如果属实请签名。
参考文书样式8
医疗保障局现场照片及说明
反映内容:
拍摄地点:
拍摄时间:
年月日时分拍摄人:
见证人:
执法人员:
备注:
参考文书样式9
医疗保障局询问通知书
医保 〔〕号
为调查了解
,请于年月日时分到接受询问调查。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定,你(单位)有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料:
1.
2.
如你(单位)委托其他人员接受询问调查的,委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
办案人员:
、
医疗保障局
参考文书样式10
医疗保障局询问笔录
年月日时分至年月日时分第次
询问人:
被询问人:
性别:
工作单位:
职务:
其他联系方式:
你好,我们是江西省医疗保障局的执法人员,已向你出示了我们的执法证件。
你是否看清楚?
问:
我们依法就有关问题进行调查,请予配合。
依照法律规定,你有权进行陈述和申辩。
如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的,依法有申请回避的权利,你是否申请调查人员回避?
答:
你应当如实回答,并协助调查,不得阻挠。
你是否明白?
(续页)
(尾页)
以上是本次询问情况的记录,请核对/已向你宣读。
参考文书样式11
调取证据材料通知书
医保 〔〕号
因调查一案的需要,根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条,现介绍等2名同志前来你(单位)处调取下列证据材料:
1.
2.
3.
请你(单位)依法予以协助,并于年月日前提供上述证据材料。
参考文书样式12
协助调查函
:
我局在办理
一案中,因
,依据《河北省医疗保障行政执法规程》第十七条的规定,请你局协助调查以下事项:
请贵局于月日内将调查结果加盖公章,连同相关证据材料送我局。
需要延期完成或者无法协助的,请及时告知我局。
医疗保障局
参考文书样式13
先行登记保存证据通知书
为调查你(单位)涉嫌
,依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本局决定对你(单位)有关证据[详见《物品清单》(文书编号:
)]采取先行登记保存措施。
先行登记保存的证据,存放在。
在此期间,你(单位)或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。
逾期未作出处理决定的,先行登记保存措施自动解除。
《物品清单》(文书编号:
)
参考文书样式14
解除先行登记保存证据通知书
本局于年月日作出《先行登记保存证据通知书》(冀医保〔〕号),对你(单位)有关证据采取先行登记保存措施。
现决定自年月日起对全部/部分证据(详见《物品清单》文书编号:
)予以解除先行登记保存措施。
参考文书样式15
医疗保障局封存决定书
经查,你(单位)涉嫌,本局依据的规定,决定对有关物品[详见《物品清单》(文书编号:
)]予以封存。
1.封存物品地点:
2.封存期限为日。
情况复杂,需要延长期限的,本局将书面告知。
封存期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。
3.封存物品应当妥善保管,不得使用或者损毁。
如对本决定不服,可以在收到本决定之日起60日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议;
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
)
医疗保障局
本文书一式两份,一份送达,一份归档。
参考文书样式16
医疗保障局延长封存期限决定书
本局于年月日作出《封存决定书》(冀医保〔〕号),对你(单位)有关物品[详见《物品清单》(文书编号:
因情况复杂,依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款、第二款的规定,经本局负责人批准,决定将查封扣押期限延长至年月日。
你(单位)可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。
如对本延长行政强制措施期限决定不服,可以在收到本决定之日起60日内向人民政府或者医疗保障局申请行政复议;
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
参考文书样式17
医疗保障局解除封存决定书
本局于年月日作出《封存决定书》(冀医保〔〕号),对你(单位)有关物品予以封存[并于年月日作出《延长封存期限决定书》(医保〔〕号,将行政强制措施期限延长至年月日]。
依据
的规定,本局决定自年月日起对全部/部分物品[详见《物品清单》(文书编号:
)]予以解除行政强制措施。
参考文书样式18
医疗保障局封存物品清单
编号
数量
规格
型号
备注
当事人(签名或盖章):
执法人员(签名或盖章):
参考文书样式19
行政处罚案件有关事项审批表
案件名称
审批事项
提请审批的理由、依据及处理意见
经办处室
负责人
意见
经办处室负责人:
分管领导
分管领导:
参考文书样式20
警告、责令改正通知书
医保〔〕号
经查,你(单位)
的行为,违反了
的规定。
依据的规定,现责令你(单位)改正。
(改正内容及要求:
如对本责令改正决定不服,可以在收到本通知书之日起60日内向人民政府或者医疗保障局申请行政复议;
医疗保障局
参考文书样式21
案件调查终结报告
当事人 因涉嫌
,我局于年月日予以立案调查,指定、为办案人员。
现已调查终结,报告如下。
当事人基本情况:
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况:
调查认定的事实:
上述事实,主要有以下证据证明:
1.,证明
2.,证明
自由裁量理由等其他需要说明的事项:
处理意见及依据:
办案人员(签名):
办案机构负责人(签名):
参考文书样式22
重大法制案件审核意见
送审时间
年月日
退卷时间
审
核
和
建
议
审核人:
审核机构负责人
审核机构负责人:
参考文书样式23
行政处罚听证告知书
由本局立案调查的你(单位)涉嫌
一案,已调查终结。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定,现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下:
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定,你单位有权进行陈述、申辩,并可要求举行听证。
你单位自收到本告知书之日起三个工作日内,未行使陈述、申辩权,未要求举行听证的,视为放弃此权利。
(办案人员)联系电话:
参考文书样式24
行政处罚听证通知书
医保〔〕号
根据你(单位)的要求,本局决定于年月日时分在对你(单位)涉嫌一案公开/不公开举行听证,请准时出席。
如无正当理由不到场听证的,本局将依法终止听证。
本次听证会由担任听证主持人,( 担任听证员), 担任记录员,(担任翻译人员)。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款第四项的规定,如认为上述人员与你(单位)有直接利害关系,你(单位)有申请回避的权利。
如果委托代理人(一至二人)代为参加听证,请提交由委托人签名或者盖章的授权委托书,委托书应当载明委托事项及权限。
委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证权的,必须有委托人的明确授权。
请参加人员携带身份证件原件,委托代理人员还应当携带授权委托书。
参考文书样式25
听证笔录
案件名称:
年月日时分至时分
听证主持人:
听证员:
记录员:
(翻译人员:
、
法定代表人(负责人):
委托代理人:
证件名称及编号:
其他参加人:
经查,听证参加人已到场,现在宣布听证纪律:
(一)服从听证主持人的指挥,未经听证主持人允许不得发言、提问;
(二)未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影;
(三)听证参加人未经听证主持人允许不得退场;
(四)不得大声喧哗,不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。
报告听证主持人,听证准备就绪。
现在核对听证参加人。
年月 日
当事人、委托代理人(签名或者盖章):
年月日
第三人、其他听证参加人(签名或者盖章):
年月日
当事人及委托代理人:
[第三人及委托代理人:
其他参加人:
]
已核对当事人(委托代理人)(第三人、委托代理人、其他参加人)和办案人员的身份。
现在宣布听证会开始进行。
本局于年月日依法向当事人送达了《行政处罚听证通知书》。
经申请举行一案听证会。
本次听证主持人是,(听证员是),记录员是,(翻译人员是)。
现告知听证参加人在听证中的权利义务。
当事人享有以下权利:
1.有权放弃听证;
2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避;
3.有权当场提出证明自己主张的证据;
4.有权进行陈述和申辩;
5.经听证主持人允许,可以对相关证据进行质证;
6.经听证主持人允许,可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问;
7.有权对听证笔录进行审核,认为无误后签名或者盖章。
[第三人享有以下权利:
1.有权当场提出证明自己主张的
证据;
2.有权进行陈述;
3.经听证主持人允许,可以对相关证据进行质证;
4.经听证主持人允许,可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问;
5.有权对听证笔录进行审核,认为无误后签名或者盖章。
]
听证参加人承担以下义务:
1.遵守听证纪律;
2.在审核无
第页,共页
误的听证笔录上签名或者盖章。
当事人(委托代理人)是否申请听证主持人、记录员(听证员、翻译人员)回避?
当事人(委托代理人):
现在请办案人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及依据。
现在请当事人(委托代理人)进行陈述和申辩。
[听证主持人:
现在请第三人(委托代理人)进行陈述。
现在开始质证和辩论。
请第三人(委托代理人)陈述你的最后意见。
请办案人员陈述最后意见。
请当事人陈述你的最后意见。
听证主持人:
现在宣布听证结束。
请听证参加人核对听证笔录,无误后请签名或者盖章。
第页,共页
参考文书样式26
听证报告
听证的基本情况:
第页,共页
处理意见及建议:
(需要报告的其他事项:
)
听证员:
参考文书样式27
医疗保障局行政处理决定审批表
立案时间
行政处理决定建议类别
□给予行政处罚□不予行政处罚□违法事实不能成立,予以结案□移送其他行政管理部门□移送公安(司法)机关□其他
是否经过复核
(听证)程序
□当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证
□案件经复核或者听证
建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容
当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见
复核意见或者
听证意见
部门负责人
部门负责人意见:
参考文书样式28
行政处罚决定书
法定