河北省医疗保障行政执法文书参考样式范本Word格式.docx
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来源分类
□日常监督检查□接收投诉举报
□其他部门移送□上级交办□其他
案
源
提
供
人
监督检查人
姓名
所属单位
举报人
单位
名称
法定代表人（负责人）
个人
身份证（其他
有效证件）号码
联系电话
其他联系方式
联系地址
移送、
交办部门
联系人
当
事
名称（姓名）
住所（住址）
登
记
内
容
登记人：
年月日
处
理
意
见
办案机构负责人：
备
注
（需要附件说明的,注明附件主要内容及页数）
参考文书样式2
河北省医疗保障局案件移送函
医保〔〕号
：
我局于年月日对一案进行初步调查，调查中发现，不属于我局管辖\我局管辖困难，根据规定，现将该案移送你单位处理。
特此移送。
案件查处结果请及时函告我局。
附件：
有关材料
联系人：
联系电话：
医疗保障局
（印章）
年月日
本文书一式份，份送达，一份归档，。
参考文书样式3
河北省医疗保障局指定管辖决定书
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条的规定，特指定你局办理下列案件：
。
指定管辖案件办理要求：
1.于接到本决定书后 日内与 办理案件相关材料交接手续；
2.依法、及时办理此案。
如行为涉嫌犯罪，按规定移送同级公安机关；
3.结案后十五日内向我局报告、备案。
医疗保障局
（印章）
参考文书样式4
医疗保障局案件交办书
根据《河北省医疗保障行政执法规程》第七条的规定，现将 一案交由你局查办。
请依法处理，并将处理结果及时报送本局。
相关材料
联系电话：
参考文书样式5
医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书
医保 〔〕号
一案/案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌构成犯罪。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》第二条的规定，现将该案移送你单位。
（相关材料）
联系电话：
抄送：
人民检察院
参考文书样式6
医疗保障局立案/不予立案审批表
当事人
统一社会信用代码
个体工商户或个人
字号名称
统一社会信用代码（注册号）
身份证（其他有效证件）号码
案由
案源登记
时间
核查情况及立案（不予立案）理由
经办人：
年月日
办案机构
负责人意见
办案机构负责人：
医疗保障部门
负责人：
备注
参考文书样式7
医疗保障局现场笔录
时间：
年月日时分至年月日时分
地点：
检查人员：
执法证号：
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话：
其他联系方式：
联系地址：
通知当事人到场情况：
我们是的执法人员。
现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
你有权进行陈述和申辩。
你应当如实回答询问，
当事人（签名或者盖章）：
年月日
见证人（签名或者盖章）：
、年月日
第页，共页
并协助调查或者检查，不得阻挠。
你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。
你是否申请检查人员回避？
（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
当事人的陈述和申辩：
现场情况：
以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。
如果属实请签名。
参考文书样式8
医疗保障局现场照片及说明
反映内容：
拍摄地点：
拍摄时间：
年月日时分拍摄人：
见证人：
执法人员：
备注：
参考文书样式9
医疗保障局询问通知书
医保 〔〕号
为调查了解
，请于年月日时分到接受询问调查。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
办案人员：
、
医疗保障局
参考文书样式10
医疗保障局询问笔录
年月日时分至年月日时分第次
询问人：
被询问人：
性别：
工作单位：
职务：
其他联系方式：
你好，我们是江西省医疗保障局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。
你是否看清楚？
问：
我们依法就有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。
如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？
答：
你应当如实回答，并协助调查，不得阻挠。
你是否明白？
（续页）
（尾页）
以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。
参考文书样式11
调取证据材料通知书
医保 〔〕号
因调查一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条，现介绍等2名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：
1．
2．
3．
请你（单位）依法予以协助，并于年月日前提供上述证据材料。
参考文书样式12
协助调查函
：
我局在办理
一案中，因
，依据《河北省医疗保障行政执法规程》第十七条的规定，请你局协助调查以下事项：
请贵局于月日内将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。
需要延期完成或者无法协助的，请及时告知我局。
医疗保障局
参考文书样式13
先行登记保存证据通知书
为调查你（单位）涉嫌
，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关证据［详见《物品清单》（文书编号：
）］采取先行登记保存措施。
先行登记保存的证据，存放在。
在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。
逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
《物品清单》（文书编号：
）
参考文书样式14
解除先行登记保存证据通知书
本局于年月日作出《先行登记保存证据通知书》（冀医保〔〕号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施。
现决定自年月日起对全部/部分证据（详见《物品清单》文书编号：
）予以解除先行登记保存措施。
参考文书样式15
医疗保障局封存决定书
经查，你（单位）涉嫌，本局依据的规定，决定对有关物品［详见《物品清单》（文书编号：
）］予以封存。
1.封存物品地点：
2.封存期限为日。
情况复杂，需要延长期限的，本局将书面告知。
封存期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。
3.封存物品应当妥善保管，不得使用或者损毁。
如对本决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向本级人民政府或者上一级医疗保障局申请行政复议；
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
）
医疗保障局
本文书一式两份，一份送达，一份归档。
参考文书样式16
医疗保障局延长封存期限决定书
本局于年月日作出《封存决定书》（冀医保〔〕号），对你（单位）有关物品［详见《物品清单》（文书编号：
因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将查封扣押期限延长至年月日。
你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。
如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向人民政府或者医疗保障局申请行政复议；
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
参考文书样式17
医疗保障局解除封存决定书
本局于年月日作出《封存决定书》（冀医保〔〕号），对你（单位）有关物品予以封存［并于年月日作出《延长封存期限决定书》（医保〔〕号，将行政强制措施期限延长至年月日］。
依据
的规定，本局决定自年月日起对全部/部分物品［详见《物品清单》（文书编号：
）］予以解除行政强制措施。
参考文书样式18
医疗保障局封存物品清单
编号
数量
规格
型号
备注
当事人（签名或盖章）：
执法人员（签名或盖章）：
参考文书样式19
行政处罚案件有关事项审批表
案件名称
审批事项
提请审批的理由、依据及处理意见
经办处室
负责人
意见
经办处室负责人：
分管领导
分管领导：
参考文书样式20
警告、责令改正通知书
医保〔〕号
经查，你（单位）
的行为，违反了
的规定。
依据的规定，现责令你（单位）改正。
（改正内容及要求：
如对本责令改正决定不服，可以在收到本通知书之日起60日内向人民政府或者医疗保障局申请行政复议；
医疗保障局
参考文书样式21
案件调查终结报告
当事人 因涉嫌
，我局于年月日予以立案调查，指定、为办案人员。
现已调查终结，报告如下。
当事人基本情况：
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：
调查认定的事实：
上述事实，主要有以下证据证明：
1.，证明
2.，证明
自由裁量理由等其他需要说明的事项：
处理意见及依据：
办案人员（签名）：
办案机构负责人（签名）：
参考文书样式22
重大法制案件审核意见
送审时间
年月日
退卷时间
审
核
和
建
议
审核人：
审核机构负责人
审核机构负责人：
参考文书样式23
行政处罚听证告知书
由本局立案调查的你（单位）涉嫌
一案，已调查终结。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，现将本局拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你单位有权进行陈述、申辩，并可要求举行听证。
你单位自收到本告知书之日起三个工作日内，未行使陈述、申辩权，未要求举行听证的，视为放弃此权利。
（办案人员）联系电话：
参考文书样式24
行政处罚听证通知书
医保〔〕号
根据你（单位）的要求，本局决定于年月日时分在对你（单位）涉嫌一案公开/不公开举行听证，请准时出席。
如无正当理由不到场听证的，本局将依法终止听证。
本次听证会由担任听证主持人，（ 担任听证员）， 担任记录员，（担任翻译人员）。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款第四项的规定，如认为上述人员与你（单位）有直接利害关系，你（单位）有申请回避的权利。
如果委托代理人（一至二人）代为参加听证，请提交由委托人签名或者盖章的授权委托书，委托书应当载明委托事项及权限。
委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证权的，必须有委托人的明确授权。
请参加人员携带身份证件原件，委托代理人员还应当携带授权委托书。
参考文书样式25
听证笔录
案件名称：
年月日时分至时分
听证主持人：
听证员：
记录员：
（翻译人员：
、
法定代表人（负责人）：
委托代理人：
证件名称及编号：
其他参加人：
经查，听证参加人已到场，现在宣布听证纪律：
（一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；
（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影；
（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；
（四）不得大声喧哗，不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。
报告听证主持人，听证准备就绪。
现在核对听证参加人。
年月 日
当事人、委托代理人（签名或者盖章）：
年月日
第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）：
年月日
当事人及委托代理人：
［第三人及委托代理人：
其他参加人：
］
已核对当事人（委托代理人）（第三人、委托代理人、其他参加人）和办案人员的身份。
现在宣布听证会开始进行。
本局于年月日依法向当事人送达了《行政处罚听证通知书》。
经申请举行一案听证会。
本次听证主持人是，（听证员是），记录员是，（翻译人员是）。
现告知听证参加人在听证中的权利义务。
当事人享有以下权利：
1.有权放弃听证；
2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避；
3.有权当场提出证明自己主张的证据；
4.有权进行陈述和申辩；
5.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；
6.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；
7.有权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。
[第三人享有以下权利：
1.有权当场提出证明自己主张的
证据；
2.有权进行陈述；
3.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；
4.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；
5.有权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。
]
听证参加人承担以下义务：
1.遵守听证纪律；
2.在审核无
第页，共页
误的听证笔录上签名或者盖章。
当事人（委托代理人）是否申请听证主持人、记录员（听证员、翻译人员）回避？
当事人（委托代理人）：
现在请办案人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及依据。
现在请当事人（委托代理人）进行陈述和申辩。
[听证主持人：
现在请第三人（委托代理人）进行陈述。
现在开始质证和辩论。
请第三人（委托代理人）陈述你的最后意见。
请办案人员陈述最后意见。
请当事人陈述你的最后意见。
听证主持人：
现在宣布听证结束。
请听证参加人核对听证笔录，无误后请签名或者盖章。
第页，共页
参考文书样式26
听证报告
听证的基本情况：
第页，共页
处理意见及建议：
（需要报告的其他事项：
）
听证员：
参考文书样式27
医疗保障局行政处理决定审批表
立案时间
行政处理决定建议类别
□给予行政处罚□不予行政处罚□违法事实不能成立，予以结案□移送其他行政管理部门□移送公安（司法）机关□其他
是否经过复核
（听证）程序
□当事人未提出陈述、申辩意见或者未申请听证
□案件经复核或者听证
建议作出行政处理决定的主要事实、理由、依据及内容
当事人陈述、申辩或者听证中提出的主要意见
复核意见或者
听证意见
部门负责人
部门负责人意见：
参考文书样式28
行政处罚决定书
法定
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