重大医院感染预警机制和应急预案11word版本Word格式.docx

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（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核分枝杆菌的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

2.不属于医院感染的情况

（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疤疹、弓形虫病、水痘病毒等。

3.诊断依据根据临床症状、体征、实验室检查以及其它检查方法，包括X线、B超、内镜、CT及活体组织检查、病原学诊断，从而判断医院感染暴发的病因。

4.开展流行病学初步调查

（1）查找感染源:

对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员陪护人员进行病原学检查。

（2）查找引起感染的因素:

对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

（3）证实医院感染暴发:

对感染病例进行确诊和统计分析，迸一步证明是医院感染。

三、疫点（区）处理

1.医院感染暴发疫点（区）处理

（1）隔离感染者或保护易感染者:

当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。

必要时还要暂停接收新患者。

常见的隔离措施有:

①严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与接触等途径的传播。

②接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意义的感染（或带菌），但不需要严格隔离的。

③呼吸隔离用于防止那些飞沫传播（短距离传播）的感染性疾病的传播。

④抗酸菌隔离也称结核隔离或AFB隔离。

⑤肠道隔离用于防止粪-口途径传播的感染。

⑥引流物-分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓汁或感染部门引流物而传播的感染。

⑦血液-体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液的传播。

（2）分级护理:

将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工作人员分开。

将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。

（3）加强洗手和无菌操作技术:

此项工作非常重要，应反复督促医务人员做到这一点。

（4）加强诊疗器械消毒灭菌:

根据调查结果对存在的薄弱环节进行改进。

2.疫点（区）的消毒处理

（1）消毒范围的确定:

应以病原体可能污染的范围为依据。

消毒持续时间应以病原体监测结果为依据。

消毒方法的选择应以消毒因子的性能、消毒对象、病原体种类为依据。

尽量避免破坏消毒对象的使用价值和造成环境污染。

（2）疫点（区）的消毒:

包括随时消毒和终末消毒。

随时消毒指疫点内有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人员的卫生防护和消毒。

终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。

操作如下:

①准备工作:

消毒人员在疫点（区）消毒前，首先检查所需消毒用具、消毒剂和防护用品，做好准备工作，禁止无关人员迸人消毒区域内。

②个人防护:

脱掉外衣，放在自己带来的布袋中，更换隔离服、胶鞋，戴上口罩、帽子和防护眼镜。

③消毒范围:

仔细了解病员居住的病房、活动场所，用过的物品、吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处，从而确定消毒范围。

④进入疫点（区）信道:

用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒一条信道，喷药量为60～300m1/m2。

⑤地面、墙壁、门窗:

用0.5%过氧乙酸溶液或1～2mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。

泥土墙吸液量为150～300ml/m2，石灰墙为50～100ml/m2，木板墙为10～50ml/m2。

对上述各种墙壁喷洒的消毒剂溶液不宜超过其吸液量。

地面消毒先由外向内喷雾1次，喷药量为50～300ml/m2，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾1次。

以上各种方式的消毒处理，作用时间应不少于30min。

⑥空气:

房屋经密封后，对细菌繁殖体的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7m1（1g/m3），对细菌芽胞的污染用20m1（3g/m3），放置瓷器或玻璃器皿中加热蒸发。

熏蒸2h，即可开门窗通风。

或以2%过氧乙酸溶液（8ml/m3）气溶胶喷雾消毒，作用lh。

⑦衣服、被褥:

耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min，或用流通蒸气消毒30min，或用0.2%～0.3%二氯异氰尿酸钠溶液（含有效氯1.2～1.8g/L）浸泡lh.毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品，可采用过氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用15%过氧乙酸溶液7m1（19/m3），对细菌芽胞的污染用20m1（39/m3）。

有环氧乙烷消毒柜的单位，可将被消毒物品置消毒柜申，在温度54℃，相对湿度80%条件下，用环氧乙烷气体（800mg/L）消毒4～6h。

⑧患者排泄物、呕吐物和分泌物:

对稀薄的排泄物，每1000m1可加漂白粉50g（含有效氯25%），或二氯尿酸钠20g（含有效氯60%），次氯酸钙15g（含有效氯80%），或含2%有效氯的次氯酸钠溶液2000m1，搅匀放置2h。

对无粪的尿液，每1000m1加入干漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，或次氯酸钙1.5g，或含2%有效氯的次氯酸钠溶液50m1混匀放置2h。

对成形粪便不宜使用含氯消毒剂干粉消毒，可用20%漂白粉乳液（含有效氯5%），或8%二氯异氰尿酸钠溶液（含有效氯4.8拆%）、6%次氯酸钠溶液（含有效氯4.8%），或含5%有效氯的次氯酸钠溶液2份加入1份粪便中混匀后，作用2h。

对分泌物如痰、脓、唾液等，可加人等量1%过氧乙酸，或含10g/L有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒，作用时间为30~60min。

⑨餐（饮）具:

首选1%碳钠溶液（碱水）煮沸消毒30min，或流通蒸气60min。

也可用0.5%过氧乙酸溶液，或含有效氯5000ml/L次氯酸钠溶液浸泡30min。

再用清水洗净。

⑩食物:

瓜果、蔬菜类可用0，2%~0.5%过氧乙酸溶液浸泡10min。

患者的剩饭菜不可再食用，煮沸30min，或用20%漂白粉乳剂，或用含1%有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒2h后处理。

也可焚烧处理。

盛排泄物或呕吐物的容器:

可用3%漂白粉澄清液（含有效氯7.5g/L）、含0.5%有效氯的次氯酸钠溶液、l%二氯异氰尿酸钠溶液（含有效氯6g/L）、0.5%~1%次氯酸钙溶液（含有效氯4~8g/L）或0.5%过氧乙酸溶液浸泡30min。

浸泡时要温过容器，以使容器内外都达到消毒的目的。

病房的物品、桌椅、玩具:

可用0.5%过氧乙酸溶液，3%漂白粉澄清液（含有效氯7.59/L），1%二氯异氰尿酸钠溶液（含有效氯6g/L）喷洒和擦洗。

布制玩具尽量作焚烧处理。

纸张、书报:

可采用过氯乙酸或环氧乙烷气体熏蒸，无应用价值的纸张、书报作焚烧处理。

手与皮肤:

可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡或擦拭，也可用0.5%碘仿溶液（含有效碘59/L）涂擦，作用时间1~3min。

患者遗体:

用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。

对因甲类传染病与炭疽病死的遗体，不举行遗体告别等群众聚会，严格保护火化现场。

动物尸体:

焚烧。

运输工具:

可用0.5%过氧乙酸溶液或2%二氯异氰尿酸钠溶液喷洒，作用15～30min，也可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用时期间2h。

厕所:

用含氯消毒剂喷洒消毒（含有效氯1.2g/L），作用时间30min以上。

垃圾:

尽可能焚烧，或者喷洒含有效氯2.5g/L的含氯消毒剂溶液，作用30min以上，消毒后深埋。

污水:

可用含氯消毒剂进行消毒，按有效氯80～100mg/L的量将消毒剂投放大污水中，搅拌均匀，作用时间1.5～2h。

检查余氯浓度在4～6mg/L时，即可排放。

医务和陪伴人员:

对患者密切接触者进行卫生处理。

消毒人员:

在消毒工作结束后，先将消毒人员的衣服、胶靴喷洒消毒后再脱下。

将污染面向内卷在一起，放在布袋中带回消毒。

将所用消毒工具表面以消毒剂进行擦拭消毒。

采样和填写记录:

到达规定的消毒作用时间后，检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。

填写消毒工作记录。

（3）消毒装备

①工具:

背负式喷雾器，气溶胶喷雾器，担架式机动喷雾器，背负式机动喷雾器，配药桶、量杯、工具箱、消毒车。

②防护用品:

工作服、隔离服、防护眼镜、口罩、帽子、手套、长筒胶靴、毛巾、污物袋、手电筒、皮卷尺、雨衣、长柄毛刷、装工作衣的布袋、肥皂。

③消毒剂:

过氧乙酸、含氯消毒剂、碘仿等。

（4）消毒剂

①高效消毒剂:

可杀灭各种微生物（包括细菌芽胞）的消毒剂，如戊二醛、过氧乙酸、含消毒剂[漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钙（漂粉精）、二氯异氰尿酸钠（优氯净）、三氯异氰尿酸钠]等。

②中效消毒剂:

可杀灭各种细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）以及多数病毒、真菌，但不能杀灭细菌芽抱的消毒剂，如含碘、醇类、酚类消毒剂等。

③低效消毒剂:

可杀灭各种细菌繁殖体和亲脂病毒消毒剂，如苯扎嗅铰（新洁尔灭）等季铰盐类消毒剂，氯已定（洗必泰）等双弧类消毒剂等。

（5）消毒效果的微生物学评价

①标准:

消毒后物体表面、空气以及患者的排泄物、呕吐物、分泌物中，不得检出相应的致病菌。

消毒后对自然菌的杀灭率应委90%。

有关指征菌残留菌量，不得超过国家有关规定。

②采样:

消毒前后分别对物体表面、空气、排泄物、呕吐物、水等采样，然后按有关传染病诊断、消毒等方面的国家标准和规范，进行活菌培养计数、分离与鉴定。

检验结果报告，检验人员与消毒人员填写"

消毒效果检验记录"

卡。

四、流行因素调查

1.医院感染的流行病学特点

（1）人群分布:

与年龄有关，一般婴幼儿、老年人抵抗力低，感染率高，某些感染与性别有关，基础病不同医院感染发病率也不同，危险因素与医院感染发病率有关。

（2）地区分布:

医院的科室和专业不同，分布也不同。

（3）传播过程

①传染源:

已感染的患者，带菌者和自身感染、动物感染源等。

②传播途径:

接触传播、空气传播、水和食物传播、医源性传播--物媒介传播。

③易感人群:

机体免疫功能严重受损者、婴幼儿及老年人、营养不良者、接受各种免疫抑制剂治疗者、长期使用广谱抗菌药物者、接受介入性操作的患者、住院时间长者、手术时间长者。

④医院感染类型:

交叉感染、自身感染、母婴传播。

2.医院感染暴发的特点

（1）病例数:

某医院、某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。

在短时间内相继出现2例罕见感染也认为有暴发可能。

（2）病史:

暴发使病例数可以在几个小时内剧增，也可以在儿周、几个月内逐渐增加，也可以同样方式终止。

（3）暴发范围:

是某医院或某一科室。

（4）感染特点:

可以是不同类型的感染，也可以是单一病因引起的一类感染，也可以是同种同型病原体引起的同类感染。

（5）病原体:

暴发可以同菌株，也可以有不同病原体所致。

（6）传染源:

病原体常为致病菌，因此传染源很难确定。

（7）可预防性:

感染可分为可预防性、不可预防性两大类，大多数属于可预防性感染。

（8）医院感染暴发的类型:

感染症状暴发、疾病暴发、病原体暴发、质粒暴发。

医疗意外的预警机制和应急预案

为正确有效处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，根据我院实际情况制订本预案。

一、事故发生。

科室发生医疗事故、医疗意外或严重医疗差错时，应立即向医务处（如属护理部报告护理部），医务处或护理部会同科主任和护士长立即调查经过。

二、现场处理。

1、发生医疗意外争议后，本科室科主任或高级职称医师尽可能向家属做好解释工作，并详细告知解决争议的方法和途径，必要时可请病人在本院工作的朋友或亲属出面协调解决。

对情绪激动的家属，解释工作尽量放在病区外进行，以维持正常的医疗秩序。

2、病人家属出现过激行为时，通知当事人回避，并通知保卫科到现场维持秩序，保卫科在必要时通知公安部门现场协助处理，以维持医疗秩序，确保医院财务及相关当事人的人身安全。

三、物证的处置。

1、病历处置

（1）病人家属索要病历资料时，应将病历中的客观资料或部分客观资料（指门诊病历、入院录、体温单、遗嘱单、麻醉及手术记录单、手术及各种知情同意书、护理记录单、各种检查报告单），在医务处或当事科主任监督下复印给病人家属。

（2）病人家属要求封存病历时，在家属监督下复印病历，以供院内进行过失调查及事故讨论时用，尽可能征得家属同意封存复印件，也可封存原件；

封存的病历由医务处负责保管。

（3）病历封存后如尚在继续治疗中，一切记录继续接后记录，如接复印件后记录，应另启用新页并注明情况及续记时间，如接原件后记录，应注意记录时间。

（4）如病人死亡，病历原件封存后尚有未完成记录的内容，如抢救记录，抢救时的口授遗嘱，死亡记录，死亡讨论等，应在规定时间内完成交医务处保存，以便启封原病历后核定。

（5）被封存的病历在医疗事故鉴定，诉讼或其它必须启封的情况下，由双方当事人在场并进行确认，方可启封。

2、实物处置。

（1）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果者，应对现场有关实物进行封存。

（2）疑为输血引起者，应先保护实物免被污染，后通知采供血单位到场，三方共同封存。

封存品还应包括血样标本、标签、剩余血液、输血所用全部器具、稀释液、受血者接受输血前后血标本、供血者交叉配血标本、病人输血后尿标本等。

（3）输液、注射或服用药物等引起不良后果，封存品还应包括同期尚未启封应用的同批次药物，一次性无菌用品等。

（4）无菌物品封存时，严格按照无菌操作进行，防止再污染。

（5）已封存物品暂由医院保管于适宜条件的条件下，以免变质，医患双方应尽早共同指定具有法定资格的单位进行检测，鉴定。

如双方对检测单位意见不一，可由市卫生局指定。

检测前由医务处或科室封存人与患者共同启封。

（6）封存实物应在医务处或有关质量管理人员主持下，由事发科主任，护士长或相关当事人与患者或其家属共同封存，未封存前严禁任何一方藏匿，更换，污染，毁坏或强占实物。

3、尸体处置。

（1）病人已经临床死亡，一切抢救停止后，应尽量争取做好尸体护理，然后动员家属将尸体移往太平房，并告知家属，本院太平房只能暂时停放尸体，不具备存放条件，应尽早进一步处理。

（2）对已经引起医疗事故争议的，医务处与当事科室应动员家属做尸体解剖。

特别是诊断不清，死因不明病例或虽然已明确诊断死因，但家属持强烈异议者，应做尸体解剖，并告知谁拒绝谁负责。

（3）尸体解剖及尸体处理由医务处负责按《医疗事故处理条条例》第18、第19条规定执行，保卫科予以协助。

四、善后处理。

（1）当事科室。

医疗纠纷发生后，当事人应将事故的经过如实写出书面报告，当事科室要及时组织全科讨论，并将科室讨论结果以书面形式上报医务处或护理部。

（2）医务处或护理部对医患双方反映的问题，进行深入的调查核实，报告分管院长。

（3）医务处根据调查的事实经过，分清双方观点，医务处或护理部组织相关人员与病人家属谈判协商解决问题。

保卫科负责维持秩序。

（4）如属于医疗缺陷，则应妥善做好调解工作，如属事故或差错，应组织技术委员会进行讨论鉴定。

（5）如患者死亡而诊断不明或患者家属对诊疗过程存在较大怀疑时，应说服家属进行尸解，技术委员会的鉴定讨论可待尸解报告出来后进行。

（6）对于通过谈判达成初步意见者，由医务处将谈判结果报告分管院长，并及时组织技术委员会召开鉴定讨论会，讨论有无医疗缺陷，以及决定采取何种方式解决问题。

（7）对于通过谈判未达成一致时，建议患者或家属通过医疗鉴定或诉讼法律途径解决。

（8）发生重大医疗过失行为，导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故者，或导致3人以上人身损害后果者，医务处或业务院长应立即向院长报告，并在事发后12小时内向市卫生局报告。

　　（9）医疗事故的赔偿及责任追究。

医疗事故赔偿后，医务处应及时与保险公司联系赔保事宜，并召开院学术暨技术鉴定委员会，研究当事科室及当事人的赔付比例。

重大抢救预案机制和应急预案

一、流程

1、应急反应立即向主管部门汇报。

图为突发意外伤害事件抢救应急预案启动程序。

2、主管部门

（1）向值班院长汇报、请示。

（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。

（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。

（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。

（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。

（6）指挥院内现场抢救工作。

（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。

3、院内接待大批伤病员场所安排。

4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。

继续

呼吸

1、急诊科夜班休息的护士及医师

2、急诊科在家休息及下夜班休息的护士及医师

将外出急救物品（院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）搬到急诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员

指挥

现场

进入绿色生命安全通道

图突发批量意外伤害事件抢救应急预案启动程序图

武汉维纳斯博爱医院

二0一五年二月十八日