sh3903附录A 通用表格式Word文件下载.docx
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第/卷SH/T3503-J101C封面
11
单元名称:
册名:
12
第/卷SH/T3503-J101D封面
监理单位（公章）总承包单位（公章）承包单位（公章）
项目总监:
13
SH/T3503-J102交工技术文件总目录
序卷号册号资料名称页数号
编制人:
审核人:
日期:
年月日日期:
年月日
14
SH/T3503-J103交工技术文件目录
序号文件编号资料名称页次
15
SH/T3503-J104交工技术文件说明
16
SH/T3503,2007编制人:
武汉80万吨/年乙烯工程全厂
给排水管网及厂区道路工程二SH/T3503-J105A开工报告标段
合同号设计单位中国石化工程建设公司WHYX-2130-PC-BC-0002
计划开工日期2010年7月28日计划竣工日期2011年1月12日工
程从17轴处开始沿17轴?
8轴?
19轴?
21轴?
23轴?
25轴?
27轴?
10轴?
29轴段的给排水管线及厂区道路工程等。
内
容
开设计交底已进行;
施工安全协调会一开;
施工环境危害识别已进行;
安全措施已落实;
施工方工案已审批;
安全监护已到位;
作业人员上岗证具备;
作业人员劳动保护（PPE）具备;
质保体系条和HSE体系已报审;
件
审
查
意
见
质
量
监
督
见工程质量监督站站长:
（公章）年月日
建设单位监理单位施工单位
17
（公章）（公章）（公章）
年月日日期:
SH/T3503-J105B开工报告
合同号设计单位计划开工日期年月日计划竣工日期年月日
工
程
内
开
工条
件
量监督意见工程质量监督站站长:
（公章）日期:
建设单位监理单位总承包单位施工单位
18
（公章）（公章）（公章）（公章）
SH/T3503-J106A工程中间交接证书
合同编号交接日期年月日
验
收意
工程质量监督站站长:
建设单位监理单位施工单位设计单位
19
SH/T3503-J106B工程中间交接证书
质量监督意见
20
SH/T3503-J107A工程交工证书
合同编号实际开工日期年月日交工日期年月日工程内容:
工程接收意见:
21
工程质量监督意见:
总代表:
SH/T3503-J107B工程交工证书
22
SH/T3503,2007工程接收意见:
年月日建设单位监理单位总承包单位施工单位
SH/T3503-J108A交工技术文件移交证书合同编号:
23
按《石油化工建设工程项目交工技术文件规定》（SH/T3503,2007）向
办理工程建设交工技术文件移交手续，共计卷册。
建设单位监理单位承包单位（公章）（公章）（公章）
经办人:
经办人:
24
SH/T3503-J108B交工技术文件移交证书
合同编号:
按《石油化工建设工程项目交工技术文件规定》（SH/T3503-200×
）向
建设单位监理单位总承包单位（公章）（公章）（公章）
25
重大质量事故处理SH/T3503-J109
报告
事
故
经
过
说
明
责任单位代表:
责任单位（公章）年月日
事故
处
理方案与
理结果
监理单位总监:
督意质量监督工程师:
见
相关单位
代表:
代表:
26
SH/T3503-J110工程变更一览表
序号变更通知单号页数变更要点
建设/监理单位总承包单位承包单位
专业工程师:
专业工程师:
27
SH/T3503-J111隐蔽工程记录
隐蔽项目施工图号隐
蔽
及
简
图
检查结果
建设/监理单位总承包单位施工单位
质量检查员:
施工班组长:
28
SH/T3503-J112工程联络单
联络单编号送达单位
内容:
经办人:
提出单位（公章）
审核人:
处理意见:
处理单位（公章）
会签意见
29
会签单位（公章）会签单位（公章）会签单位（公章）日期:
SH/T3503-J113合格焊工登记表
序号焊工姓名焊工代号证书编号合格项目代号有效期限
30
制表人:
SH/T3503-J114无损检测人员登记表
序号姓名证书编号合格项目代号级别有效期限
31
建设/监理单位总承包单位检测单位
SH/T3503-J115A开箱检验记录
（一）
名称位号型号制造商合同号箱数箱号装箱单号
检1（包装?
无破损?
有破损;
4（外观?
无可见缺陷?
有可见缺陷验2（规格与装箱单?
相符?
不相符;
5（质量证明文件?
有?
无情
3（数量与装箱单?
6（产品技术文件?
无况
问
题
理
名称份数接收单位接收人随
机
资料专名称数量接收单位接收人用工
具
32
建设单位监理单位施工单位采购单位
检验人员:
SH/T3503-J115B开箱检验记录
（二）
无情3（数量与装箱单?
资料
名称数量接收单位接收人专
用
33
工具
建设单位监理单位总承包单位采购单位
SH/T3503-J116防腐工程质量验收记录
防腐前表面状态环境温度?
环境相对湿度%
防
腐
部
位
防腐
层结构及
要求
检查项目与要求检查结果原材料符合设计要求及有关规范规定，具有出厂质量合格证明文件及复验报告设备、管道按规定进行了强度、严密性试验，具有工序交接记录基层表面处理方法正确，处理结果符合设计等级要求隔离层材料使用正确，层数或厚度符合规范规定防腐层材料的配比、试验符合有关规范规定，报告齐全防腐底层材料使用正确，层数、厚度符合规范规定防腐中间层材料使用正确，层数、厚度符合规范规定防腐面层材料使用正确，层数、厚度符合规范规定
设计厚度实测厚度部位材料名称牌号生产厂家mmmm底层中间层
34
SH/T3503,2007面层
验收结论:
质量检验员:
SH/T3503-J117隔热工程质量验收记录
隔
热
热结
构
检查项目与要求检查结果原材料符合设计及有关规范要求，具有出厂质量证明文件及复验报告设备、管道按规定进行了强度、严密性试验，防腐涂层完毕具有工序交接记录检查口、人孔、观察孔以及管件等处隔热结构周围做成45?
斜坡，并做防潮层密封管支、托架处的隔热层结构不影响活动面的自由伸缩
成型制品同层错缝、内外层压缝，伸缩缝留置正确，嵌缝充填或粘贴紧密、厚度偏隔差符合规范规定
热缠裹材料同层靠紧，内外层缠裹方向相反，接缝错开，厚度偏差符合规范规定层散状材料和浇注材料，填充密实、均匀，厚度偏差符合规范规定防
潮粘贴于隔热层上，无脱落和鼓包现象，表面平整，厚度符合规范规定层
保金属保护层应压边，搭接缝、表面平整度符合规范规定，无脱壳和凹凸不平
35
护卷材保护层应紧贴表面，无褶皱和开裂层抹面保护层应平整、光滑，端部棱角整齐，无显著裂纹，表面平整度符合规范规定
SH/T3503-J118接地电阻测量记录单元名称:
专业工程施工图号测量日期年月日接地种类测量仪表允许值Ω
接地电阻测量记录
实测值环境相对湿度序号测量位置测量时间当天及前三天的天气情况Ω%
测量结论:
36
测量位置示意图:
测量人:
37
SH/T3503-J119安全阀调整试验记录
设计试验
安全阀型号冷态试验差管道编号/设备位号安全阀位号整定压力偏差设计压力整定压力回座压力启跳规格介质介质压力铅封MPaMPaMPa次数MPa%MPa
监理单位总承包单位试验单位委托单位专业工程师:
质量检查员:
试验人:
（试验专用章）
年月日35
SH/T3503-J120安全附件安装检验记录
管线/设备安全附件位号名称型号规格合格证号检查结果
施工班组长:
SH/T3503-J121射线检测结果确认表
委托单位检测标准施工单位
一次检测一次不合格扩检扩检不合格实际检测检件规格检测比例合格检件编号检件材质mm%级别焊口数片数焊口数片数焊口数片数焊口数片数焊口数片数
一次返修焊口数二次返修焊口数三次及以上返修焊口数注1:
质量评定和透照参数见射线检测报告。
返修
情况注2:
检测位置见该管道单线图图示。
一次返修片数二次返修片数三次及以上返修片数
监理单位总承包单位检测单位
SH/T3503,200×
审核人:
制表人:
年月日37
射线检测报告
（一）SH/T3503-J122-1
第页共页委托单位报告编号检件编号承包单位检件名称检件规格检件材质mm检测标准技术等级检测比例合格级别%检测时机焊接方法热处理状态透照方式设备型号焦点尺寸胶片牌号增感屏mmmm管电压管电流γ源种类γ源活度kVmACi像质计型号线径编号焦距曝光时间mmmin底片黑度有效片长显影温度?
显影时间mmmin
检测部位编号片位号焊工号缺陷性质缺陷定量评定级别备注
评片人:
检测单位:
（公章）资格:
RT级资格:
RT级报告日期:
年月日38
射线检测报告
（二）SH/T3503-J122-2
第页共页委托单位报告编号检件编号检测部位编号片位号焊工号缺陷性质缺陷定量评定级别备注
39
焊缝超声检测报告
（一）SH/T3503-J123-1
第页共页委托单位报告编号检件编号承包单位检件名称检件规格mm检件材质检测标准技术等级检测比例合格级别检测
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