高血压患者健康管理服务规范Word文件下载.docx

高血压患者健康管理服务规范Word文件下载.docx

《高血压患者健康管理服务规范Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压患者健康管理服务规范Word文件下载.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（5）了解患者服药情况。

（3）分类干预

（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（4）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。

具体内容参照《城乡居民规范健康档案管理服务》健康体检表。

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色和作用，积极应用中康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人说数×

100%。

注：

辖区内高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数×

成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。

（2）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×

（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×

6、附件

高血压患者随访服务记录表

高血压防治干预措施

随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;

同时,我国社区高血压防治还处于较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。

成为慢性非传染性疾病的防治重点。

一、开展社区三级预防措施

（一）一级预防即消除高血压病的病因或易患因素

有前瞻性对照研究证明：

健康生活方式能使高血压病发病率下降。

健康生活方式获得离不开健康教育，预防和控制高血压病的基础和前提是健康教育。

因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式，正确的健康生活模式，有利于病人提高服药依从性。

健康教育形式可以多样，可以通过书面指导、个别咨询、团体授课、张贴科普宣传画、出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和随访的重要性，并建立正确的健康生活方式理念。

（二）二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗

二级预防的措施多样，大致有以下：

要求对于35岁以上的人群建立健康档案应该首诊测血压，可以早期发现高血压病患者；

基层卫生机构建立高血压病慢病档案，确定专人负责预防、随访跟踪服务，对于早期发现的患者需要定期监测血压。

这种在基层卫生机构中固定专人和以患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从性。

（三）三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力

三级预防是以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结合，以避免延误治疗。

基层卫生机构的医生治疗时要详细告知病人所用药物的作用和不良反应，消除其对不良反应的顾虑。

只有医患双方共同努力，才能促使病情康复，降低并发症和致死率。

二、指导生活方式的改变

（一）合理膳食限制食盐摄入

WHO推荐一般成人一天摄入盐5g～6g，因而要减少膳食的盐的摄入。

并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因素。

要严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡肉、海蜇和鱼类等，尤其应多吃富含纤维素的蔬菜。

要限制食用动物脂肪、蛋类、内脏等。

膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增加新鲜蔬菜、牛奶、水果等。

（二）限制体重

除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安排适度增加有氧活动量，肥胖者要多参与运动，逐步减轻体重，要注意应保证补充足够的蛋白质。

若饮食中缺乏蛋白质，可引起营养不良，抵抗力下降等。

（三）加强适度的体育锻炼

建议患者每天坚持从事一些户外活动，并持之以恒。

适度运动能预防和治疗高脂血症，尤其是久坐的劳动者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加运动量。

（四）避免过度紧张

患者生活要有安排，有规律，以保持正常的神经活动。

过度兴奋、过度紧张、剧烈的情绪波动都不利于高血压病的防治，会加重病情变化。

（五）限制饮酒，提倡戒烟

生化研究显示，长期饮酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血症，应戒酒，偶尔饮少量的酒关系不大。

但吸烟已肯定成为冠心病的诱发因素之一，应当戒烟。

告知病人吸烟对心血管系统的毒害作用，对已吸烟者劝其戒烟。

健康教育服务规范

辖区内居民。

二、服务内容

（一）健康教育内容

1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（二）服务形式及要求

1.提供健康教育资料

（1）发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。

放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。

每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

（2）播放音像资料

音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。

每个机构每年播放音像资料不少于6种。

2.设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。

宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。

每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.开展公众健康咨询活动

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。

每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。

每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

5.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

预防接种服务规范

辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

（一）预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。

3.每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

（二）预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。

在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。

在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。

根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

1.接种前的工作。

接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。

询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。

接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

3.接种后的工作。

告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。

接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。

有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

（三）疑似预防接种异常反应处理

如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

0～6岁儿童健康管理服务规范

辖区内居住的0～6岁儿童。

（一）新生儿家庭访视

新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。

了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。

观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。

为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。

根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。

如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。

对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

（二）新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。

重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

（三）婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。

有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。

服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。

在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。

在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（四）学龄前儿童健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。

散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。

服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

（五）健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。

对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；

收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；

有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；

体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<

7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

重性精神疾病患者管理服务规范

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

（一）患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；

询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级（0级：

无符合以下1～5级中的任何行为；

1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止；

3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物；

不能接受劝说而停止；

4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀；

5级：

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;

若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。