骨伤科优势病种诊疗方案Word文档格式.docx
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年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
三、中西医结合诊断
（—）西医诊断：
1、病名：
股骨转子间骨折
2、分型：
（顺转子间骨折型、逆转子间骨折型、转子间下骨折型）
如：
股骨转子间骨折（顺转子间骨折型）
（二）中医诊断
2、分期分型；
早期气血瘀阻型，中期血瘀气滞型，后期肝肾亏虚型。
股骨转子间骨折（早期气血瘀阻型）。
（三）中西医结合诊断：
股骨转子间骨折~顺转子间骨折型（早期气血瘀阻型）。
四、中西医结合治疗方案
（一）治疗原则
1、非手术治疗：
适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。
2、手术治疗：
适用于完全性骨折的各型股骨转子间骨折。
3、中药辩证治疗：
早期活血化瘀，消肿止痛；
中期续筋接骨，行气活血；
后期补益肝肾，强壮筋骨。
（二）治疗措施
1、中西医结合非手术治疗
（1）皮牵引患肢：
多用于不全性骨折或无移位的骨折。
（2）“丁”字鞋：
防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。
（3）骨牵引：
适用于骨折移位不适宜手术患者。
（4）中医辩证分型治疗：
按骨折早中晚三期辩证用药
1、气血瘀阻型（早期）
治则：
活血化瘀，消肿止痛
处方：
接骨I号方
药物：
桃仁9g，红花9g，当归12g，丹参12g，香附6g，自然铜12g，牛膝12g，延胡15g，川断12g。
用法：
每日一剂，水煎服
2、血瘀气滞型（中期）
续筋接骨，行气活血
接骨II号方
当归12g，赤芍12g，丹参12g，木香6g，川断12g，骨碎补12g，丝瓜络6g，木瓜6g，牛膝12g。
3、肝肾亏虚型（后期）
补益肝肾，强壮筋骨
接骨
号方
当归12g，赤芍12g，川芎6g，川断12g，骨碎补12g，补骨脂12g，杜仲12g，枸杞子12g，山萸肉12g，黄芪12g，淮山15g，炙甘草6g。
（5）外用药治疗:
早期局部外敷跌打膏（本院研制）每1-2天更换一次；
中期。
拆线后用院内自制骨伤科外洗II号方煎水外洗及运用本科协定烫疗药行局部烫疗，每日1-2次。
外洗II号方药：
用桃仁20ｇ、红花15ｇ、千斤拔20ｇ、宽筋藤20ｇ、路路通15ｇ、海桐皮15ｇ、艾叶10ｇ、桂枝10ｇ、苏木10g、鸡血藤20ｇ,水煎熏洗患膝，每日2次，每次30分钟,连用15天。
（6）其他治疗：
根据病人情况，可用：
A．微波治疗仪：
每日1-2次。
B．场效应治疗仪：
C．频谱治疗仪：
D．脉冲电磁夹板：
E．接骨中成药：
每次3-5片，一日3次。
F．补钙疗法：
可使用钙剂。
G．静脉滴注骨肽类。
谷康肽灵5ml+5%GS250mlivdrip每日1-2次，10天为一疗程。
H．改善血液循环药物。
复方丹参或红花注射液ivdrip每日1次，10-15天为一疗程。
I.消肿疗法：
如肢体肿胀明显，用20%甘露醇250mlivdrip每日1-2次；
β-七叶皂甙纳20mg+10%GS250mlivdrip每日1次；
（7）外用药治疗：
早期局部外敷跌打膏（本院研制）每1—2天更换一次；
中期、后期运用本科协定烫疗药行局部烫疗，每天1～2次。
（8）功能锻练：
早期：
可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。
中期：
可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。
但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。
后期：
3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。
适用于完全骨折的各型转子间骨折
（1）患者入院术时作股骨髁上牵引或皮肤牵引。
（2）加压钛合金空心螺钉内固定：
电视透视下手术。
用于无移位或轻度移位顺转子间骨折患者。
（3）切开复位内固定：
切开复位动力髋内固定（DHS）。
适用于创伤暴力严重，骨折移位明显骨折。
对青壮年陈旧性骨折亦可考虑运用。
手术切口选用髋外侧切口。
对转子下型骨折亦可使用伽玛钉内固定。
（4）人工股骨头置换术：
适用于严重粉碎性骨折，年龄越过70岁以上，合并骨质明显疏松的骨折。
手术切口一般选用髋后外侧切口。
假体选择：
选用骨水泥型双动股骨头。
术前须使用抗菌素预防感染，术后宜口服肠溶阿斯匹林50mgTid以防血栓形成。
（5）术后处理：
使用加压钛合金空心螺钉内固定及切开复位内固定患者，术后继续骨牵引或皮肤牵引2~4周，人工股骨头置换或全髋关节置换术后继续皮肤牵引1~2周。
（6）所有手术患者均应参照非手术中西医结合治疗中辩证分型治疗，功能锻炼等。
五、疗效
（一）疗效标准：
（采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版）
1、近愈标准：
对位及固定良好，手术后伤口愈合，人工股骨头置换术位置满意。
2、治愈标准：
骨折愈合或人工股骨头位置符合要求，功能完全或基本恢复。
（二）疗效分析：
我科近10余年运用中西医结合治疗300例，经多年临床观察、多次分析、总结，总有效率达到93%，其中临床治愈率达72%。
（三）可重复性：
本疗法经沙子镇卫生院、源头镇卫生院等10多家医院推广运用，诊疗有效率达到90%，治愈率达到70%，证明此法有较好的可重复性。
六、药物处方：
在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，临床上根据中西医结合辨证辨病诊断，选用接骨Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号等药物治疗。
三方中均含有当归、川芎、延胡、牛膝。
当归、川芎具有活血化瘀的功效，现代药理研究实验已表明具有促进血液循环，改善微循环（阴健、郭力弓主编《中药现代研究与临床应用》1993年10月第一版），而延胡具有明显的镇痛、镇静作用。
牛膝除了补肝肾、强筋骨、逐瘀通经功效外，还起着引经药的作用。
而本病的中医病理特点是：
气血不畅—膝部疼痛，而几味药起到活血—镇痛—引经下行的协同作用。
七、研究
股骨转子间内固定方法较多。
应用四种内固定方法治疗:
Ａ组135°
角型钢板，手术操作比较简单，由于角型钢板的短臂较短，一般均为40ｃｍ，嵌入股骨颈长度较少。
复位后将角型钢板长臂紧贴股骨干并拧上螺钉，虽然基本保持了颈干角135°
的存在，但对大转子与股骨颈间骨折线没有加压作用，一些后内侧骨皮质缺损明显的患者术后较容易出现髋内翻。
而对于骨折线延及股骨上段的固定仍有一定作用。
Ｂ组麦氏鹅头钉，钉板间连接灵活，操作方便，能保持正常颈干角，但这种钉板的连接结构大大降低了该部位的机械强度，造成尾螺钉松脱出现髋内翻，严重时将出现钉板分离及骨折移位。
骨折线位于钉板连接部以下，或内、后侧骨皮质缺损明显，术中较难使骨折块完全嵌入，此时，连接部受到较大的剪切力，在压力作用下易发生变形，尾螺钉易脱出，出现钉板分离。
因此应用此钉板术更不宜过早负重。
Ｃ组动力髋加压螺钉，固定性能好，可以在骨折线之间产生持续加压作用，是不稳定性转子骨折最佳治疗方法。
但操作复杂，手术技术要求较高，应用联合钻打股骨颈部骨隧道大，出血多。
Ｄ组采用牵引床闭合复位，C臂X机透视下经皮钛合金空心加压螺纹钉内固定，手术简单，创伤较少，可使一些全身情况较差的老年患者安全度过手术关，但加压钉不能有效对抗骨折远端内收及股骨颈前倾，只能适应顺转子间型骨折，且转子外侧骨皮质完整的患者。
采用何种手术内固定要根据骨折类型及患者全身情况综合决定，术中尽量恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性是手术成功的关键。
动力髋加压螺钉在股骨转子中不稳定型骨折有对骨折线持续加压钉板结合部结构合理，固定牢固的优点。
采用动力髋加压镙钉内固定是股骨转子间骨折较理想的治疗方法。
我院采用人工股骨头置换术治疗高龄老年骨质疏松患者的不稳定股骨转子间粉碎性骨折，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染的危险。
由于不存在骨折愈合的问题，因而也就彻底避免了内固定治疗可能出现的骨折延迟愈合、不愈合、内固定物松脱断裂、髋内翻畸形等并发症，并能缩短住院时间，降低死亡率。
（二）研究水平：
综合分析了治疗效果，治疗总有效率达到93%。
经过十年的临床观察研究，已用中西医结合疗法治疗300余例，经疗效综合分析，疗效满意，经多家医院推广运用，有较好的可重复性。
八、临床评定指标
（一）疗效：
治愈好转率≥93%
（二）平均住院天数：
24天
平均住院费用：
13000元
肱骨髁上骨折诊疗规范
一、
诊断
1、诊断标准（采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版）
（1）外伤史
（2）局部疼痛、压痛、肿胀，有畸形和功能障碍，肘后三角关系正常。
（3）注意有无神经、血管损伤。
（4）X线摄片可确定骨折情况和类型。
2、临床分型：
按骨折移位方向分类
（1）伸直型:
a.伸直尺偏型：
骨折移位后，前外侧骨膜因近端向前外方移位而断裂，内后侧骨膜仍保持完整。
但骨折近端内侧骨膜被掀起与骨皮质分离。
b.伸直桡偏型：
当暴力来自肱骨前内方，肱骨髁被推向后外方发生骨折时，骨折断端桡侧骨皮质因挤压而塌陷。
外侧骨膜保持连续。
而尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。
（2）屈曲型：
跌倒时，肘关节在屈曲位，肘关节着地，暴力经过尺骨鹰嘴把肱骨髁向后下方推向前上方，而造成肱骨髁上屈曲型骨折。
二、
中西医辨证分型：
（一）早期：
气血瘀阻型
临床病象：
伤后1~2周，无移位骨折肘部疼痛、肿胀、肱骨髁上处有压痛，肘关节活动功能障碍。
有移位骨折肘部疼痛、肿胀较明显、肿胀严重者甚至出现张力性水泡，肱骨髁上部有异常活动和骨擦音，肘后的肱骨内、外上髁和尺骨鹰觜之关系保持正常。
伸直型骨折肘部呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可扪及突出的骨折近端。
屈曲型骨折肘后呈半圆型。
在肘后可扪及突出的骨折近端。
有侧方移位者，肘尖偏向一侧。
要注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。
舌质红，苔薄白，脉弦涩或弦细涩。
症候分析：
由于骨折后筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成瘀，瘀积不散，经络受阻，气血之道不得宣通，故见局部肿胀疼痛，皮下瘀癍，骨折移位则症见畸形，功能活动障碍。
脉弦涩或细涩皆为气滞血瘀之脉象。
（二）中期气滞血瘀、营卫不调
临床症见：
损伤后3周到骨折接近临床愈合时间，肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨折尚未连接，皮下仍可见轻度瘀癍，骨折部位仍有压痛，食欲一般或差。
面色晄白或萎黄，舌质淡，苔薄微黄或黄腻，脉弦细涩微弱。
骨折中期，瘀血尚未消尽，气血循行不畅，骨折尚未连接，故局部仍可见肿胀、瘀癍，骨折部位仍有压痛。
食欲不振，舌质淡红或红，苔薄微黄或黄腻，脉弦细涩微弱。
均为营卫不和之征象。
（三）后期：
气血不足，肝肾亏虚
骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合、功能已基本恢复的时间。
已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能未恢复，伤肢部分软组织粘连，天气变化可有微肿、麻痛、冷热等不适症候。
严重者，骨折延迟愈合或不愈合，全身可见骨质疏松，面色晄白或萎黄，舌质红，苔薄黄，脉细弱微数。
气血不足，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，轻者，则骨折生长不够坚固，功能未能完全恢复。
重者，则可导致骨折延迟愈合或不愈合，全身可见骨质疏松，面色晄白或萎黄，舌质红，苔薄黄，脉细弱微数。
皆为气血不足，肝肾亏虚之征象。
三、中西医结合诊断
（一）西医诊断
肱骨髁上骨折
2、分期分型：
a.伸直尺偏型、b.伸直桡偏型、
（2）屈曲型
肱骨髁上骨折—屈曲型
（二）
中医诊断
（1）早期：
（3）中期：
气滞血瘀型
（4）后期：
肱骨髁上骨折—肝肾亏虚型
（三）中西医结合诊断
1．病名：
2．分期分型：
肱骨髁上骨折—伸直型（气滞血瘀）
（一）治疗原则
1、非手术治疗：
适用于无移位或移位的闭合性、无主要神经或血管损伤的骨折，或年老体弱粉碎性骨折对功能要求不高者。
2、手术治疗：
适用于手法复位未能达到功能对位，骨折移位复位固定困难、粉碎性骨折、骨折合并主要神经或血管损伤者，骨折不愈合或畸形愈合影响肘关节功能者。
3、中医辨证治疗：
根据骨折早、中、后三期辨证施治：
早期：
活血化瘀、消肿止痛；
接骨续筋、调和营卫；
壮筋骨、养气血、补肝肾，温经通络。
治疗措施
1、中西医结合非手术治疗：
（1）整复与外固定
①无移位骨折或青枝骨折，可给予跌打膏外敷用上臂超肘小夹板、石膏托（低龄儿童可用硬纸板壳）屈肘90°
外固定。
②骨折移位的患者，可在局麻或臂丛神经阻滞麻下根据骨折移位方向的不同纠正移位，复位后再给予跌打膏外敷用上臂超肘小夹板或前后石膏夹板（低龄儿童可用硬纸板壳）屈肘90°
屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°
~60°
位置2周，以后逐渐屈曲致90°
位置1~2周。
注意事项：
固定时间3~4周，固定期间注意观察患肢血液循环，经常调节夹板的松紧度，跌打膏2~3天换药一次，注意皮肤有无过敏或压疮。
（2）中西医结合辨证分型治疗：
按骨折早中晚三期辩证用药
1、气血瘀阻型（早期）
2、血瘀气滞型（中期）
3、肝肾亏虚型（后期）
用法：
（4）外用药治疗:
外洗II号方药：
（5）其他治疗：
A．微波治疗仪：
B．场效应治疗仪：
C．频谱治疗仪：
D．脉冲电磁夹板：
E．接骨中成药：
F．补钙疗法：
G．静脉滴注骨肽类。
H．改善血液循环药物。
I.消肿疗法：
2．手术治疗
（1）切开复位内固定术
适应症：
手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而严重影响功能者，手法复位失败者；
骨折并发主要的神经、血管损伤者；
骨折不愈合或发生畸形愈合，功能恢复不良者。
手术固定方法：
切开复位后可根据患者的具体情况，采用肱骨髁上钢板、或克氏针内固定。
手术后仍须石膏托外固定保护3周左右。
（2）晚期并发症的处理
A、并发肘内翻，可行截骨矫形术。
B、迟发性尺神经炎，可行尺神经松解、前置术。
C、骨化性肌炎，可行骨化切除，关节松解术。
五、疗效
（一）疗效标准（采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》1998年第二版）
治愈：
骨折愈合，肘关节功能完全或基本恢复。
好转：
骨折对位满意，固定良好，手术后伤口愈合。
不愈：
骨折不愈合或伤肢畸形，肘关节功能障碍。
近10余年运用中西医结合治疗200例，经多年临床观察、多次分析、总结，总有效率达到98%，其中临床治愈率达95%。
本疗法经沙子镇卫生院、源头镇卫生院等10多家医院推广运用，诊疗有效率达到96%，治愈率达到93%，证明此法有较好的可重复性。
（一）临床研究
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,发生率占肘部骨折首位,多发生于10岁以下儿童,6～7岁为发病率高峰。
处理不当常可导致肘内翻等并发症。
目前治疗方法主要有整复外固定、闭合复位经皮穿针固定及切开复位内固定等方法。
同时预防神经、血管损伤,Wolkmann缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生。
1、整复外固定
闭合复位外固定是治疗肱骨髁上骨折最常用的方法,但这种治疗方法所带来的并发症仍很高。
杨建平等报道肘内翻发生率为24%～58%,Wolkmann缺血挛缩的发生率为3%。
手法复位尺偏畸形发生率高的主要原因是骨折断端旋转,骨折端受到前臂重力作用向尺侧倾垂,近端骨膜对远骨折端牵拉,是造成肘内翻的主要原因。
且闭合复位易加重创伤,复位成功率难以确定,复位后维持对位效果困难,肿胀消退后有再移位的可能,需要再整复者,可引起关节僵硬和骺板损伤,并且皮肤水泡破损处理困难,功能恢复差。
2、闭合复位经皮穿针固定
随着Ｃ型臂Ｘ线机的普及,闭合复位经皮穿针内固定治疗肱骨髁上骨折,目前已成为国内外广泛使用的治疗方法。
这种方法治疗肱骨髁上骨折不仅创伤小,避免了开放复位对组织的损伤,而且杨建平等报道,可以避免骨折远端向尺侧再移位,防止骨折畸形复位形成肘内翻,特别是对GartlandII、III型有部分和完全移位的骨折,应作为首选方法。
Charles等报道这种治疗方法在降低感染率方面起到了主要作用。
但在克氏针的配置方式和最佳入路上国内外学者存在有争议。
国内浦立勇等以儿童尸体上肢标本作生物力学试验,比较了3种克氏针固定方法（内外髁交叉克氏针,外侧交叉克氏针,外侧平行克氏针）在生物力学方面的稳定性,结果发现内外髁交叉克氏针组与外侧交叉克氏针组、外侧平行克氏针组相比,在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面均有明显的优越性（Ｐ<
0.05）。
经皮克氏针固定中运用内外侧交叉克氏针固定可以提供可靠的稳定性,最大限度地预防由于复位后骨折远端移位造成的肘内翻。
David等报道克氏针的配置虽不影响维持GartlandII、III型骨折的复位,但交叉克氏针比外侧克氏针更易导致医源性神经的损伤,他们认为肱骨髁上骨折用外侧克氏针固定是安全、有效的治疗方法,他们不主张机械性地应用交叉克氏针固定的方法治疗肱骨髁上骨折。
李文霞等将传统的内外侧交叉针在入路和固定方式上作了改进,采用皮外张力固定治疗肱骨髁上骨折,不仅可降低医源性神经损伤率,而且能有效预防肘内翻的发生。
刘自贵、李明等、刘忠堂等指出,该方法治疗肱骨髁上骨折会造成新的神经、血管损伤,遗留肘部畸形及肘关节功能障碍。
因此,这种治疗方法在克氏针的入路和配置以及避免医源性损伤上还需要深入的研究。
3、切开复位内固定
闭合复位不满意或有明显神经、血管损伤者,才有切开复位内固定的指征。
Muihall等认为开放复位内固定治疗移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治疗方法。
国内外在手术的入路问题上存在有争议,但多数学者认为外侧入路为佳。
王晓等将病人分成两组,分别以后方入路和外侧入路进行手术,比较两组术后肘关节功能,结果后方入路肘关节功能优良率63.6%,侧方入路96.6%;
并指出后方入路弊大于利,其对肘部创伤较大,特别是肱三头肌腱的切断,破坏了肱三头肌的完整性,影响了肘关节后方的稳定。
杨建平等认为肘后侧入路有严格的手术适应症。
雷伟等认为手术应尽可能地选用前外侧或后外侧切口,除非必要,最好不选用肘后部纵劈肱三头肌腱的手术切口,这种切口对组织损伤大。
葛亚东报道,利用肘前小切口入路治疗严重的肱骨髁上骨折,优良率90%,肘内翻发生率10%。
王春等采用8具尸体上肢标本,制成骨折损伤模型,随机分组,分别应用交叉克氏针加“8”字钢丝、交叉克氏针、平行克氏针3种方法固定后,模拟肘关节伸、屈和旋转3种情况下进行加载,结果发现交叉克氏针加“8”字钢丝比另2种方法强度平均高出12%和13%,刚度平均高出15%和33%。
Charles等报道交叉克氏针钢丝结构具有生物力学优越性。
杨勇等做生物力学试验证实了改良明显优于交叉克氏针。
作者认为切开复位内固定因创伤大,出血多,操作较困难,术后有感染、粘连和关节僵硬的危险,故应严格其适应症。
4、固定位置
目前国内外对整复后固定位置各家意见不一,主要集中在肘关节屈曲度数与前臂应固定于旋前位、旋后位和中立位的问题上。
Canol等、陈权等认为整复后肘关节应屈曲15～20°
位石膏托固定,以获得很好的Ｘ线结果。
雷伟等、周可等认为应长臂石膏外固定于屈肘90°
。
但争论最多的是整复后是否应过度屈肘固定。
郭彬等报道在动物试验中发现,无论伤后的原始畸形是桡偏还是尺偏,骨折整复后高度屈肘固定是最稳定的。
屈肘使肱骨远端后侧骨膜拉紧,肱三
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