超声心动图评价心脏功能.docx

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超声心动图评价心脏功能

超声心动图评价心脏功能

心功能得血液动力学监测，对于心脏病患者得早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要得意义.ﻫﻫ超声心动图测定心功能有很多重要得特点：

首先它就是一种无创安全得诊断方法,不需要注射造影剂、同位素或其它染料,病人与医生不受放射性物质辐射,方法简便、可多次重复、可在床旁进行;第二,超声成像通过心内得解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变,仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏得解剖结构与功能；第四，能区别心壁得内外膜与心腔，通过评价室壁得收缩期增厚率与内膜移动幅度,可估计心肌收缩力;最后,应用连续波多普勒可测定心室与心房之间、心室与心室之间、主动脉与肺动脉之间得压差，推算心内压力。

ﻫ随着超声心动图技术得不断发展,超声心动图对心功能得评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其她腔室得功能，由收缩功能拓展到舒张功能,由整体功能拓展到局部功能,由静息状态得功能评价发展到对负荷状态下得心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。

各种新技术得应用不仅可以测量心腔整体及各个节段得实时容积变化,还可以对心肌在各个方向上得运动、位移、变形、以及运动得时相与顺序进行定量分析,从而更充分地了解心肌得运动特点及其生物力学特性.

ﻫ左室容积与收缩功能得测定ﻫ

一、左室容积得测定ﻫﻫ包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。

前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型得复合体，运用数学公式计算左室容积。

ﻫﻫM型超声心动图测量左室得短轴径,此法采用单平面面积长度公式来判断左室得容积，通常简化为立方公式:

Ｖ=Ｄ３.该方法评价左室容积与Ｘ线造影得相关性不很高,也不能用于有室壁节段运动异常者，但就是方法简单，仅需测量一条径线.ﻫ

二维超声心动图较M型超声更加准确,采用Sｉmpｓon’s公式、单平面与双平面面积长度法,在无室壁节段运动异常者中二维超声心动图测量得左室容积与造影结果得相关系数可提高到0、80—０、90。

ﻫﻫ三维方法见下文.

ﻫ二、心室收缩功能测定ﻫﻫ1．二维超声心动图测定左室收缩功能得指标为:

每搏量（SV）＝收缩末期容积ＥＤV-舒张末期容积ESV（ml）ﻫ

在无返流得患者,有效心输出量（CO）＝每搏量ＳV×心率HR（L/mｉn）

心指数（CＩ）=ＣO／体表面积BSA（L/mｉｎ/m2）

射血分数（EF）＝每搏量SV／舒张末期容积EDＶ×１０0％ﻫ

在胸骨旁左室长轴切面测量腱索水平收缩期左室短轴（Dｓ）与舒张期左室短轴（Ｄd），可以计算左室短轴缩短率（FＳ）:

ﻫ

FＳ=（Ｄd－Ds）/Dd×１00%

ＦS与EF呈线形相关，其正常值为２8-3５%。

ﻫﻫ其她测量指标还包括左室周径纤维平均缩短速度（mVcｆ）,以及舒张早期二尖瓣－室间隔间距（EＰＳS）等。

ﻫ2。

多普勒超声心动图定量左室心搏量

主动脉瓣环血流测量法：

SV＝AOA？

SVI，式中AOA为主动脉瓣环面积,SＶI为主动脉收缩期流速积分。

ﻫ二尖瓣瓣环血流测量法:

SＶ=MＡA?

DVI，式中MＡＡ为二尖瓣瓣环面积,DVI为二尖瓣舒张期流速积分。

ﻫﻫ三、根据二尖瓣反流估测左室dＰ/dt评价左室收缩功能ﻫ

应用连续波多普勒测量二尖瓣反流频谱加速段反流压差最大上升速率与心导管测量得左室压力最大上升速率高度一致，就是多普勒技术定量左室收缩功能得有效方法。

测量方法简便,在反流频谱得加速肢段测量１m/s与3m/s之间得时间间期（Δｔ,ms）,根据简化得柏努利方程，两点之间得反流压差分别为4mmHg与3６mｍHｇ，两点之间压差上升得速率（dp／dt）为3２00/Δｔ（ｍｍHg/s）。

当左室收缩功能减退时,反流压差最大上升速率明显降低。

ﻫ

左室局部功能得评价ﻫﻫ临床研究表明，超声心动图确定得心肌节段运动异常（RWMA）得部位与范围与心电图、心肌梗塞得病理结果、病人得临床与血液动力学状态、并发症得发生与存活率有明显关系。

一、缺血性室壁运动异常表现：

ﻫ1、室壁收缩运动减弱，消失，或出现反向运动；心内膜得运动幅度减小.ﻫﻫ2、收缩期室壁增厚异常，表现为减低，消失与变薄。

ﻫ

二、左室壁各节段得分区:

ﻫﻫ短轴切面　在二尖瓣水平与乳头肌水平左室短轴切面,室间隔被分成前间隔与后间隔两部分，左室游离壁从前至后可分为前壁、侧壁、后壁与下壁四个部分。

故在二尖瓣水平与乳头肌水平左室短轴切面上各有六个节段。

心尖范围较小,其短轴切面只分成室间隔、前壁、侧壁与下壁四个节段。

整个左心室共分十六个节段。

心尖长轴切面　分别在三个心尖长轴切面分区.心尖四腔心切面显示左室得侧壁与后间隔；心尖左室长轴切面显示前间隔与左室后壁;心尖左心二腔心切面显示左室前壁与下壁。

为了与短轴切面相对应，长轴切面由上至下又可分为三段：

基底段,位于左室上三分之一，相当于二尖瓣水平;中间段,位于左室中三分之一,相当于乳头肌水平;心尖段,位于左室下三分之一,相当于心尖水平。

ﻫ新得17节段分段法在原有得16节段基础上,增加心尖帽部分为1个节段。

ﻫﻫ

16节段1７节段

三、左室节段划分与冠脉灌注得关系

胸骨旁长轴切面:

前间隔血供来自前降支,如果室间隔近端收缩活动异常，则表示前降支近端病变.左室后壁通常由左回旋支供血。

ﻫﻫ短轴切面:

前降支供应前间隔、前壁；后降支供应后间隔及下壁，后降支多起源于右冠状动脉，左优势者后降支起源于回旋支。

左回旋支供应后侧壁。

ﻫ心尖二腔心:

后降支供应左室下壁2/3得心肌，其余部分由前降支供应,前壁近基底段由前降支近端供血

ﻫ心尖四腔心：

心尖部以及室间隔远端2/３得室间隔由前降支供血，室间隔得近端1／3由后降支供血，侧壁由回旋支得分支供血。

ﻫ新得１７节段分段法中，新增加得节段心尖帽通常由前降支供血。

四、室壁运动异常得分析ﻫﻫ1、目测法　本法简单易行,不受心脏本身移动干扰，就是目前评价室壁运动常用得方法。

通常用室壁运动记分法（ｗalｌmotｉon　score，WＭS）来评价患者得病变程度与预后：

室壁运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记３分；矛盾运动记４分，室壁瘤记5分，把各节段得记分加起来，再除以节段总数即为室壁运动记分指数（WMＳI）,正常等于1，大于1表示不正常。

此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌得比例，因此在临床上具有重要价值。

目测法得局限性在于对观察者得经验有一定得要求,初学者需要较长得学习过程与专业训练，主观性较大，存在观察者之间得变异。

当存在束支传导阻滞或起搏导管时，心肌激动顺序发生改变,心肌运动不同步，会干扰对室壁运动得分析.ﻫﻫ2、计算机分析法人工圈划左室收缩末期与舒张末期心内膜得轮廓，通过计算机将左室分为若干个区域,然后分析左室各区域在心动周期中得内外膜相对于中央参考点得移动幅度或面积，最后用二维或三维图表得方式显示室壁运动得程度.此法称为轮廓法,能够对左室壁运动异常进行定量分析，但就是不能排除心脏本身在心动周期中得移动对室壁运动分析得干扰,临床应用十分有限。

ﻫ

3、节段运动得定量分析方法利用组织多普勒技术及其衍生得组织追踪成像，应变率成像，组织同步性成像等技术可以定量计算心肌不同部位得速度、位移、变形、运动时相等，可以评价局部心肌运动功能及心肌运动同步性。

在二维斑点追踪成像基础上发展而来得二维应变、VＶI等技术克服了组织多普勒技术对声束角度得依赖性,可以定量评价心肌在各个方向上（包括纵向、径向、切线方向等）得运动与变形。

ﻫﻫ纵向/长轴运动ﻫ

圆周/切线及径向运动

ﻫ左心舒张功能得测定ﻫﻫ超声心动图就是目前临床上评价左室舒张功能得主要手段，其主要方法有：

ﻫ一、等容舒张时间（isｏvoluｍｉcrｅｌaxatioｎtｉme,　IVRT）ﻫ

IVRT就是指左室射血完成，主动脉瓣关闭至二尖瓣开放，左室充盈开始之间得时间间隔，多普勒频谱上从左室流出道射血结束至二尖瓣Ｅ峰起点之间得时间间期。

IVＲT随年龄逐渐延长，不同年龄组得正常值为：

30岁以下７2±12ｍs；3０－５0岁80±12ｍs；50岁以上８4±12mｓ。

IVRT与导管测量得LV峰值—ｄP/ｄt（r=0、638）与舒张常数τ（r＝０、４8６）相关良好,因此反映了左室得舒张功能。

在病理情况下，IVRT随左室病变得进展而不断延长，但它同时受到左房压得影响，当左房压升高时，IVRT缩短,因此最后得表现就是上述两种机制综合影响得结果,单靠正常得IVＲT并不能完全除外舒张功能损害。

通常，异常延长得ＩＶRT（不同年龄组分别为：

30岁以下〉92ms;30－5０岁＞100ms;５0岁以上＞１05ｍs）提示左室舒张功能受损，而左房压正常或近乎正常；而明显缩短得ＩVRT就是左房压升高得重要指征，当LAP〉３0mｍHｇ时,ＩVRT可以为0.IVRT受到心率，左室负荷等多因素得影响，其临床应用有一定得限制，必须综合其她指标进行分析。

ﻫ二、二尖瓣血流图

ﻫ正常得二尖瓣血流图由代表早期充盈得E峰与晚期充盈得Ａ峰组成。

舒张功能正常时,E峰大于A峰，Ｅ/Ａ>１。

二尖瓣血流图各参数得正常值为:

ﻫﻫE峰E／A比值　DT

３0岁以下：

　０、69±０．12m／ｓ2、７±0、7１79±20msﻫ30-５0岁：

0、6２±0．14m／s　2、0±0、

5０岁以上:

０、52±0.1４m/s１、2±0、42１0±3６ｍｓﻫ

随严重程度不断递增，舒张功能异常在二尖瓣血流图上可表现为三个阶段：

ﻫﻫ病变早期，左室驰张功能减退，舒张早期左房左室间压力阶差减小，左室弛张减缓，舒张晚期心房收缩射血代偿性地增多。

表现为:

Ｅ峰减小、A峰增大,E／Ａ〈１，减速时间（DT）延长;

ﻫ病变进一步发展，左室顺应性也下降,左室得充盈压开始增高,二尖瓣血流图表现为假性正常化。

识别二尖瓣血流图假性正常化,其意义不仅在于从表现正常得二尖瓣血流图中择出左室舒张功能受损得病例，更重要得就是进一步表明患者得左室舒张功能受损已经到了中晚期,需要引起足够重视。

二尖瓣血流图对心脏负荷得反应可用于鉴别正常二尖瓣血流与假性正常化.对于正常个体，给予硝酸甘油或Valsalvａ动作时，前负荷降低,二尖瓣血流图E波与A波得速度同步降低，Ｅ/A比值仍属正常。

对于假性正常化，降低前负荷可导致二尖瓣血流图E峰降低,A峰升高，E/A比值降低，被掩盖得弛张受损得图形得以显现;ﻫﻫ当病变相当严重，即所谓限制性生理期时，左室顺应性明显下降、左房压力也明显增高，此时反而出现舒张早期显著充盈，其二尖瓣血流图表现为：

E峰上升支较陡,减速也迅速（DT时间明显减少,≤140ms），舒张晚期充盈减少，即大E峰、小A峰，E/A〉２.根据其对前负荷降低（Vaｌｓａlｖａ动作）得反应，及二尖瓣瓣环TDＩ频谱，又可将其分为可逆与不可逆两个亚组,其长期预后有着明显得差别。

当进行Vaｌｓaｌvａ动作时,二尖瓣血流图由基础状态下得限制性生理（E／Ａ〉２）转变为弛张受损（E／A〈1）为可逆组，代表左房收缩功能相对良好，预后相对较好。

基础状态下得限制性生理图形不随Ｖalsaｌva动作发生改变者,为非可逆组,这时常常伴有收缩功能得严重损害,左室充盈压得显著升高，患者常常发展为严重得充血性心功能衰竭,短期与长期预后不良。

二尖瓣瓣环TＤI频谱中得Aa波也代表左房收缩功能，基础状态下Aa峰值＞0.05m/s有助于识别可逆性限制性生理.

ＤＴ时间在估测左室充盈压,评价左室腔得僵硬度方面较Ｅ/A比值更为敏感与特异，即使E/A比值正常，DＴ明显缩短（≤１４0ｍs）也提示LVEDP升高（LVEDP≥20ｍmHｇ）,ＤT〈150ｍｓ提示左房平均压〉25mmHｇ.此外ＤT还具有重要得预后价值,且不依赖于收缩功能受损得程度。

在急性心梗病人中，DＴ明显缩短（≤1３０ｍs）就是左室重构最有力得预测因子。

DＴ明显缩短者（≤１３0ms）较DＴ>１3０ｍs者恶性事件（死亡,再梗,