保险法律知识与实务讲解Word格式文档下载.docx

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金融产品并非是一手交钱一手交货，完全依赖于合约约定，依赖于金融机构的承诺。

金融没有法律监管，不可想象。

从经常出现的P2P机构跑路案，可见法律监管的重要性。

保险作为金融产品，主要受到保监机构的事前、事中监管，也受到法院等司法机构的事后监管。

规制保险公司、保险产品的主要有保险法以及保监会的相关规章或规范性文件。

当然，许多其他法律规定如刑法，在涉及保险时当然也会受到约束。

所以，了解相关法律规定，对于依法经营，合法执业，维护公司利益十分重要。

二、法律体系

宪法、法律（法律解释、司法解释）、行政法规、地方法规、部门规章、规范性文件。

效力是宪法最高，越往后越低。

但对于法律的适用一般是先具体条文，再法律原则；

先特殊法，后一般法。

三、保险法规定理解与适用

保险法包括保险合同法和保险监管法。

前者主要规制保险合同，主要着眼于保险费者与保险公司的民法规制。

后者主要是保监机构对保险公司各行为的行政规制。

保险法是特殊法，合同法是一般法。

解决保险合同争议，首先应适用保险法，保险法没有规定或不明确的，则适用合同法。

合同解释理论，不仅适用于民事行为，其实可以解释很多社会现象，小到公司，大到国家，本质上均符合合同理论，如卢梭《社会契约论》。

（一）保险合同法基本原则

1.诚实信用原则——保险法第5条

在保险法中主要体现为投保人在保险人询问时履行如实告知义务和保险人对保险条款中的责任免除条款履行提示和明确说明义务。

2.近因原则

我国保险法并未明确约定，是英美法系在保险法原因认定中实际使用原因认定的方法。

近因原则理论虽发源于英美法系，但由于近因理论相对简单明了，且世界各国在商法方面受美国的影响较深，大陆法系国家现在很多使用该理论分析保险法中的事故原因。

近因主要指对保险事故的发生起主要支配作用的、有力的原因。

因此，在认定近因过程中就不能以距离保险事故损害的发生时间最近的原因作为近因，而应仔细查找对保险事故发生主要有支配力的原因。

我们遇到的案例几乎都是意外险中需要认定客户伤残或死亡的原因是疾病导致还是意外导致。

3.损失补偿原则——保险法第60条

损失补偿原则是指保险公司承担的责任只限于被保险人的实际损失。

该原则存在的目的是为了禁止不当得利的出现。

根据保险法第46条规定，人身保险不适用补偿原则。

根据保险法第95条规定，健康险属于人身保险。

但问题在于，在医疗费用报销性险种下，是否适用损失补偿原则，一直存有争议。

这涉及到法律解释原理，一般法律解释方法，首先要适用文义解释。

如果文义解释存在两种以上可能性则应适用体系解释、扩张或限缩解释、目的解释。

若仍不能得出相应合理结论，则应适用价值判断，进行法社会学解释。

医疗费用保险属于健康险进而属于人身保险应无异议，但保险法规定人身保险不适用损失补偿原则，不得代位求偿原因在于生命、身体无价。

但是，医疗费用是确定的，其价值可计算，若仍然不适用损失补偿原则，不但会造成不当得利更会造成逆选择风险。

所以对保险法做相应的限缩解释是合理的。

保险法司解三第18条规定认可保险公司可扣减被保险人从公费医疗或社保处取得的赔偿金额，但是需要保险公司证明在厘定保险费率时已经将公费医疗部分对应的保费予以扣除。

4.保险利益原则——保险法第31条

保险不同于赌博之处就在于保险利益。

只有自身有实际损失可能性的人才真正的有保险利益。

人身保险中规定以下情形具有保险利益：

投保人对本人、配偶、子女、父母，以及共同生活的其他家庭成员；

存在劳动关系的劳动者；

同意他人为其投保的被保险人。

人身保险的保险利益在合同成立时存在即可，即使之后不存在保险利益的，只要被保险人没有异议，则保险合同继续有效。

见保险法司解三第2条、第4条。

如果无保险利益，则保险合同无效。

根据合同法，合同无效的，恢复原状。

对于合同无效的一方，可承担过错责任。

（二）保险的基石

信息不对称

1.如实告知义务——保险法第16条

（1）买的没有卖的精——保险是例外。

（2）保险法第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

如实告知的前提——保险公司询问。

无询问则无告知。

时间——合同订立时。

告知义务人——投保人。

为何不是被保险人呢？

牛晓辉与中美大都会人寿案——保险公司向被保险人进行询问，未直接询问投保人

广东李劲辉案——网销保单，询问栏比较简单，未询问白血病事宜

（3）保险法第16条第二款规定，投保人故意或重大过失不如实告知的，足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

怎么知道是否影响同意承保或者提高保险费率？

如何证明？

谁来证明？

投保人未如实告知的是自身疾病，但事故发生属于意外，此时保险公司可以拒赔解约吗？

（4）保险法第16条第3、4、5款规定，保险公司对于投保人故意未如实告知的，或者重大过失未如实告知对保险事故发生有严重影响的，保险公司有权解除合同并不承担责任。

保险公司的合同解除权必须自知道解除事由之日起30日内行使，否则消灭。

但自合同成立之日超过二年的，不得解除合同，对于发生的事故也应承担保险责任。

如果投保人恶意投保，存在被保险人带病投保的呢？

保险公司能否依据合同法的相关规定，撤销保险合同？

（5）在司法实践中很多案件涉及如实告知问题，这也是很多投保人或被保险人败诉的原因，即未履行如实告知义务。

未履行的原因则比较复杂，不仅涉及投保人、被保险人也涉及保险人、保险代理人。

但也有未履行如实告知义务但投保人却胜诉的，原因在于保险代理人代填投保单却未将知晓情形填写或者没有询问就直接要求投保人在空白投保单上签字，或者代投保人签名。

卡式保险则是代激活后代为填写。

2.提示与明确说明义务——保险法第17条

保险产品是金融产品，而且对于非专业人士来说是比较复杂的产品。

一般人都无法理解保险合同的条款约定，很多人也不会真正阅读。

但未避免欺诈风险，需要保险公司进行相应的提示和说明。

保险法第17条规定，订立保险合同时，保险公司向投保人提供的投保单应附保险条款，并说明合同内容。

对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同是应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并加以明确说明。

否则，该条款不产生效力。

这是针对保险公司的“大杀器”。

直接否定相关条款的效力，面对法院祭出这一手段，保险公司经常是欲哭无泪。

但问题是，如何认定“免除保险人责任的条款”？

保险责任条款与免除保险人责任的条款如何区分？

实践中对于如何认定免责条款尚未有统一的认识，首先，因为认定角度不同，对于保险责任范围的划定就很容易产生差异。

例如，万里无忧险，险种包括交通工具意外身故险，保险条款中“交通工具”的释义不包括皮卡等货车，但客户驾驶皮卡出事后，认为皮卡属于交通工具，公司条款释义不包括皮卡属于免除保险人责任条款。

公司却认为，我们承担的责任就限于特定的交通工具。

其次，实践中，条款多种多样，千变万化，确实很难一刀切认定。

保险法司解二第9条对于某些类型的条款认定属于免除责任条款。

但是，司法实践中法院随意认定免除责任条款的现象很严重，对此需要不断探讨，提高认识。

提示是引人注意，可通过加黑加粗形式解决。

关于明确说明的标准，是“常人能够理解”。

司法实践中，只要保险公司提交了投保人签字的投保单，认可保险公司向其履行了明确说明义务，则一般法院予以采纳。

但如果另有证据证明的除外。

（见保险法司解二第11条）例如，保险代理人出庭作证其实际未予明确说明条款内容。

如果是网销保险，则不但要求投保人点击同意并认可保险公司履行了明确说明义务，保险公司还必须主动弹出免除责任条款供投保人阅读才可视为履行了明确说义务。

（三）法规与司法解释

保险法第2条——保险的定义

保险法第10条——保险合同的定义

保险法第13条——保险合同成立

保险法第21条、第22条——出险报案、提供材料

保险法第23条——核赔

保险法第26条——保险诉讼时效：

人寿保险5年，其他的2年。

保险法第42条——保险金作为遗产的情况：

没有指定受益人或者受益人指定不明无法确定；

受益人先于被保险人死亡，无其他受益人的；

受益人放弃受益权或者依法丧失，没有其他受益人的。

保险法司解三第14条规定，保险金作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险公司给付保险金，但保险公司已经向持有保单的其他继承人给付的，保险公司可以拒绝。

保险法司解三第9条——受益人存在争议的情形：

约定为“法定”或“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人；

仅约定身份关系的，投被同一人，以事故发生时的身份关系确定受益人。

投被不是同一人，以合同成立时的身份关系确定受益人。

约定既包括姓名和身份关系的，事故发生时身份关系变化的，视为未约定受益人。

四、人身保险与财富管理

1.避债（资产隔离）

基本上很难避债，但某些情况下可实现。

被保险人身故的，指定了受益人的，即使被保险人对外有债务，此时保险金归属于受益人，不用来偿债。

2.资产传承

本身概念模糊，具体含义不明确。

如果是用于安排身后家庭财富，保证子女或其他继承人有收入且不乱花钱，则可以通过保险信托实现。

人寿保险如果确定了受益人可实现避债，从而将财产通过保费转移至受益人。

3.避税

保险金无需交纳个人所得税。

我国并未征收遗产税也不存在交纳遗产税的问题。

五、人身保险常见问题分析

（一）代签名

1.投保单上代投保人签名的

（1）法律效力处于不确定状态，因此导致的保险合同的效力也处于不确定状态。

（2）如果能够证明代签名系投保人委托或同意，则保险合同有效。

（3）投保人可以进行追认。

保险法司解二第3条规定，投保人已经交纳保险费的视为追认。

投保人拒绝追认的合同无效。

（4）风险提示：

投保人追认后保险合同有效的，在审判实务中可能对公司产生以下不利法律后果：

由于投保单上的签字非投保人本人所签，公司很难证明询问了被保险人的健康状况，会被视为放弃了询问的权利。

发生纠纷后，不能主张投保人未履行如实告知义务。

不能因此认定公司履行了免除责任条款的明确说明义务。

2.投保单上代被被保险人签名的

（1）以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人被代签名的，合同效力处于不确定状态。

被保险可以事后予以追认，其拒绝追认的，保险合同无效。

保险法司解三第1条规定：

被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；

被保险人同意投保人指定的受益人的；

有其他证据证明被保险人同意的，则应认定为被保险人同意保险合同并认可保险金额。

被保险人如果申请过理赔可视为追认，属于其他证据证明其同意。

（2）不以死亡为给付保险金条件的合同，只要存在保险利益，即使代签名的，不影响保险合同效力。

3.保险合同因代签名无效的，如果是保险代理人代签名的，公司可向保险代理人追偿。

如果是投保人或被保险人代签名的，其应承担相应的缔约过失责任。

（二）事故原因确定——意外还是疾病

1.事故引起的疾病

一般来说如果意外事故同时造成疾病，并造成伤害，则伤害的近因是意外，但如果疾病在事故发生后已经经过了一段时间，则应认为疾病是近因。

蚊虫叮咬患恶性疟致死案。

2.疾病引起的事故也可以构成意外

本身属于疾病导致的事故显然不能认为属于意外，但是疾病也可以造成意外事故。

被保险人因自身所患癫痫病症发作，导致其摔倒进而受伤死亡案。

3.事故发生时被保险人患有疾病

一般来说，即使被保险人自身患有疾病，但只要有意外原因，就可以认定为意外，而不能被认定为疾病造成。

但如果没有明显的外来因素，主要是疾病导致身故，则可以认为是疾病。

例如，因疾病猝死摔倒，究竟是猝死导致了摔倒还是摔倒导致了猝死。

此时认定为意外的意外情形要求具有明显性，比如碰撞有外伤、摔下的高度比较高等，否则如果没有外部痕迹，证明摔倒的可能性较小，再辅之以被保险人存在疾病的证明，则可以认定系疾病导致。

当然，疾病如果只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。

但具体是疾病导致还是意外导致难以确定，两种因素都可能存在时，根据保险法司解三第25条规定，此时保险公司仍应赔偿，但法院可以判决按比例赔偿。

司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例。

（三）保单的查询与执行

1.有权查询保单的机关很多，包括公检法、监察机关（军队监察机关）（纪委应以监察机关名义）等相关机关。

2.有权冻结保单的机关——国家反恐工作领导机构的办事机构、国务院反洗钱行政主管部门、公安机关、检察院、法院。

其他机关无权冻结，但可根据法律规定申请法院予以冻结。

3.公安机关、检察院有权查询、冻结保险，但无权扣划保险费或保险金。

即使是涉嫌刑事犯罪的，也只有在刑事判决生效后，法院才有权通知保险公司予以扣划。

所以，只有法院有权利扣划保险费或保险金。

六、小测验

1.保单涉及的投保人是否履行如实告知义务以及保险人是否履行免除保险责任的条款的明确说明义务的争议，以及在意外伤害保险中区分疾病与意外的问题，涉及到保险法的哪些基本原则的使用：

A．最大诚实信用原则C．近因原则

B．损失补偿原则D．保险利益原则

答案：

A、C

2.关于保单的查询与执行，下列说法正确的是：

A.公安机关要求保险公司提供相关保单信息的，保险公司必须提供。

B.检察院查办涉嫌行贿案件时要求保险公司将犯罪嫌疑人保单下的保险费转账至检察院账户，保险公司有权拒绝。

C.纪委持有加盖纪委公章的介绍信要求保险公司提供保单信息的，保险公司应当提供。

D.只有法院有权扣划客户保单中的保险金。

A、B、D

3.张某和杨某是朋友。

某天，保险公司代理人高某向张某推荐保险。

张某表示自己不需要该保险，但认为杨某需要，便替杨某投保，为杨某交纳了保险费。

投保单记载投保人和被保险人均为杨某。

但当时杨某不在场，高某代杨某签署了投保单。

之后张某电话通知杨某，杨某表示同意。

后杨某患病向保险公司申请保险金。

保险公司发现杨某投保前曾患病，故拒绝赔付。

请问下面说法正确的是：

A.保险合同非杨某本人签名，故合同不生效。

B.高某代杨某签署投保单，杨某实际不在场，应视为保险公司放弃了对杨某的健康询问，杨某不存在未如实告知情况。

C.杨某知晓高某代其签字的行为且对此表示同意，杨某应自行承担后果，投保单填写不实，杨某未如实告知，保险公司有权拒赔。

D.投保单非杨某本人签字，对于合同中的免除责任条款，保险公司不能证明对杨某进行了明确说明。

B、D

4.投保人对下列哪些人员有保险利益：

A.父母B.配偶

C.兄弟姐妹D.子女

5.下列说法错误的是：

A.订立保险合同时，保险公司不询问的，投保人有权隐瞒自己的病情。

B.保险合同成立满2年的，无论何种情况，保险公司均不得解除合同，且应该给付保险金。

C.人寿保险的诉讼时效期间为2年。

D.人寿保险合同的受益人约定为“法定”的，应视为受益人指定不明无法确定，被保险死亡的，保险金应作为被保险人的遗产。

B、C、D