VTE的预防与治疗.ppt
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深静脉血栓形成预防及治疗概念静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），PE由静脉血栓脱落并迁移到肺部所致，50%的下肢DVT发生PE，90%的PE患者来源于下肢DVT。
危害在所有PE患者中10%为致死性PE；血栓后综合征（PTS）：
发生率10-30%，慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡。
医疗纠纷的主要原因之一。
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二、深静脉二、深静脉血栓的临床分类血栓的临床分类1.1.小腿肌肉静脉丛血栓形成小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型周围型）术后好发，症状不明显，最易被漏诊。
通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。
Homans征：
膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛。
因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。
2.2.髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成（中央型中央型）左侧多见。
起病急,局部疼痛，压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀和浅静脉扩张。
股三间区扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧，但一般不超过38.5。
可侵犯下腔静脉。
33、混合型、混合型累及整个下肢深静脉系统。
发病急，患肢整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，称为股青肿。
疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。
全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
特殊类型的DVT1、PICC相关性DVT发病率：
2%-75%。
75%的装置可能发生DVT，但多数为无症状性血栓。
风险因素：
既往发生静脉血栓、危重症、恶性肿瘤、PICC导管尖端在上腔静脉以外、小静脉植入、内腔数量多或PICC规格过大。
22、反常栓塞、反常栓塞静脉系统和右心房血栓进入动脉系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。
主要原因：
心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉弓和肺静脉间存在异常通道时，最常见为卵圆孔未闭。
3、肝硬化合并门静脉血栓急性PVT：
指患者发病时间60d，并且不伴有门静脉海绵样变性。
表现为剧烈的腹痛、腹胀、呕血、黑便、恶心、呕吐，严重时可继发败血症、休克等。
慢性PVT：
血栓形成时间60d，通常有门静脉高压表现，可伴门静脉海绵样变性的形成。
无明显的临床症状，通常是在腹部影像学检查时发现。
4.上肢DVT约占所有DVT的10%，表现是急性不适，臂肿；水肿、变色及静脉侧支明显等。
面肿、头痛、恶心和呼吸急促提示上腔静脉综合症。
发生PE、12个月时复发和PTS少见。
危险因素：
剧烈的臂部运动、植入中心静脉导管或起搏器、DVT病史等。
三、DVT的危险因素遗传因素影响力占60%。
26%患者可发现遗传学抗凝蛋白异常。
例如：
THBDc.151GT突变，杂合突变型人群患静脉血栓的风险是野生型的2.8倍。
AmJHumGenet,2013,92：
177-187临床风险因素最常见的风险因素是肥胖、既往VTE、恶性肿瘤、手术及长时间不移动，约占住院病人的20%-30%。
单个最有效的风险标志物是深静脉血栓病史，多达25%的急性静脉血栓发生于此类患者。
紧急手术（EGS）421476例EGS中7类手术（部分结肠切除术、小肠切除术、胆囊切除术、消化性溃疡的手术处理、腹膜粘连剥离术、阑尾切除术和剖腹探查术）占80.0%，死亡率80.3%，并发症占78.9%。
EGS手术的死亡风险是相同术式的择期手术的8倍。
约一半EGS患者至少出现1种术后并发症，15%在30天内再次接受手术。
出现的并发症包括肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、急性肾损伤、卒中、败血症、机械通气外伤、伤口感染、胃肠道并发症等。
JAMASurg2016:
e160640易发生DVT的疾病和手术1.1.骨科大手术骨科大手术：
未抗凝者术后7-14dDVT发生率为40%-60%，常规抗凝治疗术后3个月内症状性DVT发生率1.3%-10.0%。
VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
22.脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤：
合并瘫痪者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。
创伤后2周内风险最高，3个月后则极少发生致命性PE（长期瘫痪致下肢肌肉萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞。
33.骨盆、髋部和长骨骨折骨盆、髋部和长骨骨折：
VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。
4.4.多发性多发性创伤创伤：
发生率为47%，主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率56%，在颅面部、胸部或腹部的发生率40%。
易发生DVT的疾病和手术5.癌症：
发生VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍，其中乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位恶性肿瘤风险高，OR2-3。
接受全身性化疗者VTE风险更高：
OR2-6。
肿瘤患者VTE发生率肿瘤患者死亡原因VTE与肿瘤患者化疗期间早期死亡相关，使死亡风险增加47倍，已成为肿瘤患者第二位死亡原因，占总死亡率的9%，无论是处于何种肿瘤分期，VTE均是患者死亡的独立预测因子肿瘤患者VTE主要发生部位SOME试验：
854例VTE患者有33位患者（3.9%）在随访1年时确诊发现新的癌症。
Blood.2016，127（16）:
2035-7易发生DVT的疾病和手术6.6.心力衰竭：
心力衰竭：
级或级心力衰竭患者VTE发生率15%。
7.7.既往既往VTEVTE病史病史：
再发VTE的风险较高。
对1231例VTE患者回顾分析发现有19%至少有过一次VTE病史。
88.高龄高龄：
40岁以上每增加10岁其VTE风险约增加1倍。
儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
易发生DVT的疾病和手术9.9.制动：
制动：
尸检发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周者高达80%。
长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。
10.10.其他因素：
其他因素：
孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
风险评估量表风险评估量表门诊患者：
Wells评分法低、中、高风险患者DVT发生率分别为3.6%、16.1%和生率为40.7%。
危险因素的危险程度Anderson和Spencer：
强危险因素（OR10）：
骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（OR：
2-9）：
膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼衰、激素治疗、肿瘤；弱危险因素（OR2）卧床时间长于3d、长时间坐姿、高龄、腹腔镜手术、肥胖、孕妇、静脉曲张。
四、诊断典型临床表现水肿：
可为双下肢，易被误诊内科性水肿。
50%可出现腿部疼痛，发生在脚部背曲，75%患者可出现压痛，多在腓肠肌群或大腿内部深静脉，其他部位的疼痛或压痛多与静脉血栓栓塞无关。
DVT相关疼痛或压痛与血栓的大小、位置及程度无关，血栓所在部位可出现温暖或皮肤红疹。
临床表现部分患者无典型临床症状Knudson等：
76%-85%的多发创伤患者无典型临床症状。
2/3以上的VTE患者易被漏诊；70%的致死性PE死后才能被发现；25%的会发生猝死，因而VTE又被称为“沉寂的杀手”！
提高警惕和掌握辅助检查是早期诊断的关键！
提高警惕和掌握辅助检查是早期诊断的关键！
发热伴肺部阴影肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因。
另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。
2016年发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识D-二聚体检测为纤溶的特异性分子标志物，急性VTE时明显升高，但特异性不强，感染、恶性肿瘤、手术及创伤等也可升高。
诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。
D-二聚体阴性可排除VTE的可能性，阳性者应行影像学检查后确诊。
ELISA法D-二聚体2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。
接受治疗剂量LMWH的患者，术前最后一次注射仅给半量，且至少在术前12小时进行；接受治疗剂量UFH的患者，术前最后一次注射应在术前6小时进行。
如果中止抗凝，是否有必要桥接抗凝？
防出血优先于防血栓：
通常不考虑血栓栓塞风险。
为了安全起见而使用桥接，宁可不预防血栓形成也要预防不良出血事件（ACC.Sep30,2015）。
有DVT形成高危因素：
在停用华法林期间采用桥接治疗（HUF、LMWH）中度风险：
行风险评估来衡量桥接抗凝的利弊。
低风险：
不用桥接抗凝。
由于半衰期短，直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考虑肝素桥接。
如何桥接高危患者，停华法林期间推荐首选治疗剂量的LMWH作为过渡性治疗。
停药第2天起复查INR，当INR小于2.0即应开始使用。
或自停用华法林36h后开始使用。
中危患者建议给予治疗剂量或小剂量的LMWH或静脉注射UFH。
低危患者则仅给予小剂量LMWH或无过渡性治疗。
如何桥接对于采用UFH进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用UFH治疗。
对于采用LMWH进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用LMWH的时间为术前24小时。
对于采用LMWH进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，建议术后48-72小时重新开始LMWH的治疗，而不是24小时内开始。
何时恢复当确定止血有效且安全后，通常在术后6h首先使用LMWH或UFH。
华法林可在手术后1224小时或患者能够口服抗凝药时开始服用。
剂量与手术前维持剂量相同，时间需与肝素抗凝重叠数日。
对于手术创伤大，出血风险高的患者，术后给予LMWH或UFH的时间可推迟至72小时或患者凝血状态稳定后（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）。
七、DVT的治疗
（一）早期治疗1、抗凝治疗
（1）地位和作用是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。
但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
（2）抗凝方案急性期DVT：
维生素K拮抗剂联合LMWH或UFH；在INR达标且稳定24小时后，停LMWH或UFH。
也可以选用直接（或间接）a因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用UFH。
（3）抗凝的疗程一过性危险因素（如外科手术）且首次发生：
维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的首发DVT:
维生素K拮抗剂6-12个月或更长，但疗程长短要权衡利弊；首发DVT的癌患者：
低分子肝素3-6月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；具有血栓形成的原发性危险因素的首发患者DVT复发率高，应长期口服维生素K拮抗剂；反复发病的DVT患者：
长期抗凝。
（4）抗凝药物使用方法UFH：
起始剂量为80-100U/kg静脉推注，之后以l0-20U/（kgh）静脉泵入，以后每4-6小时根据APTT再作调整，使APTT-INR保持在1.5-2.5。
使用的第3-6天复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。
（4）抗凝药物使用方法LMWH：
出血性不良反应少，HIT发生率低于UFH，使用时大多数患者无需监测凝血功能。
临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（4）抗凝药物使用方法华法林：
治疗首日常与LMWH或UFH联合使用，剂量2.5-6.0mg/d，2-3天后开始测定PT-INR，当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后停LMWH或UFH，继续华法林治疗。
（4）抗凝药物使用方法直接凝血酶（a因子）抑制剂：
阿加曲班：
成人常用量一次10mg，一日2次，稀释后2-3小时的静脉滴注。
达比加群：
每次150mg，每日两次；（4）抗凝药物使用方法直接Xa因子抑制剂利伐沙班：
每次10mg，每日1次；阿哌沙班：
每次2.5mg，每日两次；达比加群酯:
每次110mg，每日两次。
（4）抗凝药物使用方法间接a因子抑制剂-磺达肝癸钠治疗剂量个体差异小，每日1次2.5mg，皮下注射。
无需监测凝血
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