2护理部工作制度Word格式.docx

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一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

二、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

三、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。

五、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

七、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

八、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。

九、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。

定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

十、对病人及家属进行安全知识宣教。

护理质量管理制度

一、医院实行二级护理质量网络管理，各网络对全院、科内护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（1）一级质量网络：

每个护理单元由护士长、主管护师和高年资的护师组成科内护理质量控制小组，作为护理过程质量控制的重点环节，定期检查危重病人、一般病人的护理及晨晚间、基础护理的质量，每周进行质量分析，制定整改措施，进行效果评价，有记录。

（2）二级质量网络：

医院成立护理质量管理委员会，为护理质量最高管理层，由分管院长、护理部相关人员、护士长、护理骨干组成的二级质量控制检查网络。

在主管副院长的领导下，护理质量体系最高负责人为护理部主任，护理质量管理委员会各质量检查组履行对全院护理工作进行动态质量检查的职责。

二、护理质量管理原则：

以“患者第一”“预防为主”“以人为本”“全员参与”“质量持续改进”为原则。

三、护理质量管理目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为，思想职业道德方面符合客观要求和患者需求，使护理工作能够达到最佳参数、最短时间、最好技术、最低成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务目的。

四、实行护理质量目标管理，建立健全质量标准、考核标准和持续改进方案。

五、护理质量管理工作必须按照PDCA的工作程序：

即通过计划—执行—检查—处理—总结—提高的循环上升模式，从而不断提高护理质量。

六、各级护理人员必须将质量标准与实际工作相结合，认真实施质量标准。

七、建立质量可追溯机制。

相关人员应根据质量考核标准，按照《护理质量持续改进方案》和《护理质量考核标准》进行考核、评价、分析考核结果，反馈、整改、跟踪，通过持续改进，达到质量管理有效和效率不断提高。

抢救工作制度

一、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导、医务科和护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。

二、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：

定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修；

“三无”无过期、无变质、无失效；

“二及时”及时检查、及时补充；

“一专”专人管理。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

三、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能和使用方法。

四、抢救人员应做到全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时准确执行医嘱，用药处置准确无误。

五、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

六、对危重病人就地抢救，待病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

七、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时要复诵，核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓿瓶经二人核对后方可弃去。

八、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。

九、抢救结束后及时清理补充药品器材，进行终末消毒处理。

十、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购员统一集中采购、使用，各科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理委员会须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

护理部主任职责

一、在院长的领导下，负责全面护理工作。

拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施并检查护理质量，按期总结汇报。

二、负责拟定和组织修改全院护常规，并严格督促执行、检查指导各种室做好基础护理和执行分级护理。

三、深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。

四、负责拟定在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

五、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。

六、审查各种室提出的有关护理用品的审报计划和使用情况。

七、检查指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规范化。

八、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，定期组织护士长相互检查，学习和交流经验，不断提高护理工作。

九、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

护理部副主任协助主任负责相应工作。

住院部护士长职责

一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，结合本科情况制订本科护理计划，并组织实施。

二、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人护理，并作具体指导。

对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。

三、教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

四、随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。

五、组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。

六、组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

七、了解本科病人的病情、思想及生活情况。

督促检查各病房护理工作，提出改进措施和意见、负责组织安排护生在本科各病房的临床教学及实习工作。

九、确定本科护士的轮换和临时调配。

科副护士长协助科护士长负责相应的工作。

病房护士职责

一、在护士长领导和护师指导下进行工作。

二、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。

三、做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。

四、认真做好危重病人的抢救工作。

五、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

六、参加护理教学和科研，指导护理员、卫生员的工作。

七、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。

经常征求病人意见，改进护理工作。

在出院前做好卫生保健宣传工作。

八、办理入出院、转科、转院手续及有关登记工作。

九、在护士长领导下，作好病房管理、消毒隔离、物资药品、材料请领、保管等工作。

医嘱查对制度

一、各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。

二、护士长每周组织医嘱查对两次。

抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。

三、查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给护士长。

四、所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。

服药、注射、输液查对制度

一、服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。

“三查”：

操作前查、操作中查、操作后查。

“八对”：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

二、同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

（一）摆药后必须经二人核对方可执行。

备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。

（二）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。

（三）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

输血查对制度

一、采集血标本时，必须核对患者的姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误，两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

二、接血者与送血者共同核对血型、血袋号、血量是否相符，采血日期、血液有无凝血块或溶血等、交叉配血报告有无凝血，并在输血护理记录单上签名。

三、输血时双人核对，两名医务人员，持病历共同到病人床旁，全面再次查对，无误后方可执行，输血时注意观察病人的反应，输血完毕血袋按规定时间送回输血科。

手术患者查对制度

一、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

二、查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。

查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

三、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

四、手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

转科交接登记制度及流程

健全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间的转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情交接与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交代病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。

健全科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间的转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。

急诊科与病房交接登记制度

一、需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。

二、急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。

三、急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。

四、急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

五、急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。

六、转运患者交接记录单存在病房，以备核查。

护理查房制度

一、护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、本科的科护士长、病区护士长和查房病区护士参加。

二、科护士长定期组织护理查房，本科各病区护士长及查房病区护士参加。

三、护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。

四、科护士长及护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

五、查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前病人身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护长根据病情分析，做出肯定性的指示。

六、护理查房内容：

（1）护理部查房：

①岗位责任制及有关制度的落实；

②检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；

③护理新技术的开展情况。

（2）科护士长查房：

（3）护士长查房：

①查要解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题；

②基础护理和基础理论知识的掌握；

③护理新技术的开展情况；

④检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。

查对制度

护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。

一、服药、注射、处置查对制度

（一）必须严格执行三查八对一注意。

三查：

八对：

床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。

（二）备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。

如不符合要求或标签不清楚，不可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（四）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（五）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

二、输血查对制度

（一）严格执行三查八对制度。

查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

（二）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；

输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（三）输血期间严密观察,做好抢救准备工作。

输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。

三、医嘱查对制度

（一）转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。

（二）临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。

（三）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（四）论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。

（五）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。

（六）护士长每日查对当日医嘱。

（七）夜班查对当日医嘱。

（八）每周大查对医嘱两次。

（九）查对者须做好登记，签全名。

四、手术查对制度

（一）核对病人：

核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

（二）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

（三）手术物品查对：

对体腔或深部组织手术用的器械、缝针、纱布等须认真清点数目。

清点责任人为洗手护士、巡回护士及主刀医师，由巡回护士唱点2遍并准确记录。

（四）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

护士岗位职责

一、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

二、刻苦学习专业知识，熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，每月完成1篇读书笔记，每年接受专业技能考试2次，理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。

三、在护士长领导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。

四、协助护士长领导完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。

五、在护士长领导下对病人实施健康教育，及时评价效果。

六、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。

七、主动向护士长汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题时向护士长领导汇报，获得支持、指导。

八、遵守各项护理常规和操作规程，服从工作安排。

九、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。

十、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。

值班、交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行。

二、值班护士要掌握病人的病情变化，严密观察指导卫生员的工作。

认真填写日夜交班报告本和物品清点记录本。

三、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示汇报。

四、每天集体交班一次，全体人员参加，由值班人员报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后，特殊检查等病人的病情变化，一般不超过15分钟，危重病人床头交接班，对规定交班的毒、麻、限剧药品及医疗器械、被服等当面点清。

五、在班工作人员，工作时间要做到“八不准”，不准迟到早退，不准擅离岗位，不准做私活，不准会客，不准违犯规章制度，不准带人看病，不准串科室，不准看手机等。

六、在交接班时，严格执行“七不交接”：

（1）危重病人护理没有做不交接；

（2）引流、输液不通畅不交接；

（3）医疗器械数目不清不交接；

（4）用具不清洁不交接；

（5）没有当面交接及护理记录不全不交接；

（6）工作环境不整洁不交接；

（7）急救器械，药品不合，限剧毒麻药品不清楚不交接。

治疗室工作制度

一、保持室内整洁，专人负责清扫卫生、物品消毒及保管，每日拖扫1－2次，每班清理，每次治疗操作后整理一次。

二、工作人员严格执行无菌技术操作规程，按要求穿戴工作服、帽、口罩，除接受治疗的患者外，外人不得随意进入，室内不准放私人物品。

三、器械、药品、物品等应定点放置，及时交换、补充、领取，有严格交接手续。

四、各种药品分类放置、标签明显、字迹清楚，毒、麻、剧限药、贵重药品要加锁保管，严格交接，有记录。

五、无菌持物钳、镊、容器及浸泡液每周消毒，更换两次。

六、清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专用柜存放。

七、进行各项操作时，必须集中思想，认真负责，严格执行无菌技术和有关操作常规，注射做到一人一管一用一消毒。

八、治疗和操作结束后密切观察病情变化和治疗反应，如有异常反应及时处置，并报告医生。

九、治疗室内每日进行紫外线空气消毒一次，每次一小时，地面、家具每日用消毒液擦拭一次，每月进行空气细菌培养一次。

十、治疗室内各种器械、物品使用后应立即放回原处，用过的无菌物品按消毒－清洗－消毒的原则处理。

十一、疑有传染病患者用过的物品、注射器、针头等应单独处置。

配药室护士职责

一、配药前必须核对患者姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法、药品、液体有无变质、失效。

二、操作前在输液瓶写上患者姓名、药名、剂量，注意液体前后秩序及配伍禁忌。

三、严格无菌操作（修剪指甲，清洁双手，戴好口罩、帽子），配药时疑注射针头、注射器被污染时要及时更换。

四、负责转抄治疗单，皮试结果的登记，及时提醒输液厅护士查看皮试结果。

五、每次操作完毕要及时用0.2%消毒液清洁工作台面及清洁双手，交班前及时更换消毒液，保持配药室工作台及室内干净、整齐。

注射室工作制度

一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

二、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。

无菌持物钳等器械定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度和液量，注射应做到每人一针一管，一注一擦手。

五、准备抢救药品、器械，氧气放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

六、室内每天拖地两次，紫外线消毒一次，每月采样培养一次。

七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

治疗室护士岗位职责

1、在护士长领导下负责治疗室的一切处理工作；

2、认真执行各项规章制度和操作规程，严格执行无菌操作及“三查”、“七对”，防止差错事故发生；

3、输液过程中对输液病人要认真观察，发现问题及时处理并联系医生，做好记录；

4、配合医生做好诊疗工作；

5、要熟知急救药品的药理作用、剂量、用法及注意事项，确保急救药品要处于备用状态；

6、负责治疗室无菌物品准备和消毒工作；

7、负责室内各种药品、器材的领取和保管；

8、严格执行消毒隔离制度，保持治疗室清洁、整齐，每周大扫除，严格区分医用和生活垃圾；

9、定期检查药品、器械，及时清理过期、变质药品，破损、过期器械。

输液室护士岗位职责

一、在护士长和小组长的领导下进行工作

二、输液室护士应主动、热情、耐心仔细的接待每位患者，认真核对药物、注射证明，耐心解答患者的疑问并为每位输液患者安排合适座位。

三、保持室内清洁、整齐，工作忙而有序。

四、技术操作前要洗手、带口罩，要严格遵守无菌操作原则及消毒隔离制度，防止交叉感染，室内每天消毒一次，并有记录。

五、严格执行三查八对制度，严防差错事故的发生。

六、按操作规章执行有关药物过敏试验，当班人完成操作与判断结果，作好各项登记，登记注明药物批号、试验时间、结果，并签字确认。

要详细登记患者的反应症状，处理用药后情况。

七、在输液注射过程中注意观察病人情况，发现异常立即报告医生，给于适当的处理。

对首次注射药物皮试的药品，需在指定位置休息20分钟后方能离开。

八、注射室所备的常规药品，用后应及时补充，并做到物品，药品“四定”。

九、无菌物品要定期消毒，以防过期。

六、医疗质量管理小组将不定期对科室术前病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使术前病例