Q波和心梗.ppt

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一生理性Q波（正常Q波）l定义：

1电压R/42时限0.03秒3无顿挫、切迹l可出现Q波的导联是：

1左室面导联（V4-6）,右-左Q波变深，QV5QV42III、avL导联：

III导Q波时，深吸气屏气描记Q波变小或消失AVL导联Q波时，深吸气再深呼气后屏气，描记Q波变小或消失3右室面导联V1V2呈QS型（属正常变异者）二异常Q波l定义：

具备下列任何一项者1电压R/42时限0.03秒3顿挫、切迹4在不应该出现Q波或q波的导联上,出现了Q或q波,如v1、V2不应该出现q波,若呈qr或qrs型,视为异常Q波,又如V1、V2、V5、V6无q波,V3、V4出现了q波也属于异常q波。

l分类：

1梗塞型Q波（病理性Q）2非梗塞型Q波：

指非心肌梗死引起的异常Q波。

非梗塞型Q波：

即电压、时限、形态异常。

多见于I、avL、II、III、V1-3。

l机理：

可能与电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导异常、急性心肌缺血、局限电静止区纤维化、或其他成分代替室间隔肥厚、植物神经直接或间接刺激等有关。

出现非梗塞性Q波的疾病（20余种）:

横位心、右室肥厚、显著左室肥厚、肺梗塞、肺心病伴急性呼吸道感染、左前分支传导阻滞、预激综合征、各种心肌炎、心肌病、严重心绞痛时心肌缺血、心脏外伤、心脏肿瘤、急性胰腺炎、肺炎伴休克、胶原性疾病、脑血管意外、某些代谢性神经疾病、少数正常人。

一正常l1定义：

J点起到T波起点（由QRS波群终点到T波开始的一段）。

l2时限：

0.05-0.15S，随心率快慢而变化。

l3正常范围：

抬高：

除avR导联外，肢导0.1mv，若ST段后T波倒置时，则0.05mv；胸导V1-V30.2mv，V5-V60.1mv（上斜型）压低：

除III导可达0.1mv外，余均应0.05mv。

二异常l1压低：

AJ型压低，B近似缺血型，C、D、E缺血型（水平压低、下垂型、下斜型）l2抬高：

A正常形态（J点抬高），B水平抬高，C弓背向上型，D凸面向上型，E凹面向下型，F单向曲线型，G凹面向上型。

BG属异常。

l一正常T波：

双肢不对称，上升支缓慢，下降支陡峭，波顶较顿。

二异常T波：

l

（1）对形态的影响：

双肢对称，波顶变锐，波形变窄。

l

（2）对振幅的影响：

无论倒置或直立，振幅均增大。

l（3）对方向的影响：

心肌缺血时T向量背离缺血区。

l当向量朝向探查电极时描出正向波，当向量背离探查电极时描出负向波。

如，左室前壁，判断是否为真正心肌缺血应注意以下几点：

l1结合临床：

疼痛的性质、时间、有无诱因、心肌酶变化l2观察T波形态l3T波动态变化：

对比发作前后的心电图。

一急性Q波型心肌梗死心电图l定义心肌梗死时因持续而严重的心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死l机理心肌缺血损伤坏死l原因有以下几种：

l1冠状动脉狭窄部位急性血栓形成阻塞血管；l2冠状动脉狭窄部位痉挛性闭塞；l3单纯性冠状动脉痉挛性闭塞或单纯血栓形成阻塞冠状动脉；l4其他原因有栓子脱落进入某一支冠状动脉，外伤等。

l临床:

胸痛，急性循环功能障碍，心律失常，以及反映急性心肌缺血、损伤、坏死的一系列特征性衍变，心肌酶升高（多种心肌酶及心肌结构蛋白释放进入血流）l分类1透壁性梗死、非透壁性梗死、心内膜下心梗l透壁梗死、非透壁梗死为病理诊断l过去将心电图出现Q波或QS波称透壁性梗死,如果没有Q波的梗死称非透壁梗死或心内膜下心梗。

l但尸检发现与之不符，异常Q波有时也可出现心内膜下或非透壁性梗死，透壁性梗死也可无Q波，因而此分法被抛弃。

2ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）l此分型或定义方法既考虑了心电图变化的快速直观性也考虑了ST段抬高与不抬高病理基础、治疗及预后的明显差别。

laST段抬高:

病因:

血栓闭塞冠状动脉治疗:

尽早行灌注治疗（溶栓或直接PTCA）lb非ST段抬高:

病因:

非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果。

治疗:

不能溶栓,应在有效抗栓治疗的基础上危险分层,据此决定是否进行介入干预.3Q波心肌梗死（QWMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）l正在使用的定义方法.实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的,对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义;而且由于再灌注疗法应用和普及,许多ST段抬高的心梗可以不形成Q波,相反,即便是ST段不抬高的心梗,有些病人最终也可以形成Q波。

l上述两种分类方法是相互联系的,见下图l诊断1缺血损伤及坏死的程度定位诊断典型心肌梗死的心电图变化特征：

缺血性T波改变、损伤型ST段改变、坏死型QRS波群改变l缺血性T波改变（最早期）：

（1）心内膜下心肌缺血，T波高耸直立,心电图特征aT波两肢对称;b基底部变窄；c波顶变尖；dT波改变只出现于缺血区的导联上，能定位诊断；eT波变化剧烈，几分钟内就可见到T波的变化。

（2）心外膜下心肌缺血，T波倒置。

（3）穿壁性心肌缺血T波倒置进一步加深，呈冠状T波。

l损伤型ST段改变：

心内膜下心肌损伤，ST段显著压低；心外膜下心肌损伤，ST段弓背抬高；穿壁性心肌损伤，ST段抬高呈单向曲线。

l坏死型QRS波群改变冠状A阻塞心肌缺血心肌损伤心肌梗死心内膜下心肌梗死出现坏死型Q波靠近心外膜下心肌坏死出现R波降低穿壁性心肌梗死出现QS波2、心肌坏死、损伤、缺血综合征l典型的急性心肌梗死（Q波型AMI）ECG上同时有3种改变:

l靠近内膜下心肌最先发生坏死，并向外膜下心肌扩展；l坏死外周心肌损伤，再外面的心肌缺血；l在梗塞区的导联上有坏死型Q波、损伤型ST段抬高及T波倒置。

lAMI的ECG分期1.超急损伤期（数分钟到数小时）lST段抬高呈单向曲线（刚开始抬高或不抬高）lT波高耸（细胞内钾离子大量外排致短暂细胞外高钾状态）lQRS波稍增宽（损伤性传导阻滞）VAT0.045秒，R波电压可增高，对应梗塞部位导联R波升支缓慢（此期易发生室颤等恶性心律失常但具有可逆性）2.急性期（数小时到数周）表现为缺血、损伤、坏死三大特征l出现病理性Q波lST段充分抬高（可达2mv）呈水平型或弓背型后开始下降lT波由直立双向倒置（对称、或呈冠状）（此期与急性期相比，进入了危险性较小的状态，但仍严格卧床休息，心电监护，严防并发症的发生）3.演变期或称慢性恢复期（数周到数月）lQ波仍存在（可能会变浅）lST段由抬高基线-下移-回到基线lT波倒置加深成冠状T波，此期可作室内到室外的活动4.慢性稳定期又称陈旧期（数月到数年）lQ波仍存在（少数人缩小甚至消失）lST段没大变化lT波a由深到浅-正常（侧支循环建立好的）b持续倒置（梗塞周围心肌长期处于供血不足的状态，但却不一定有临床症状）l心肌梗死的部位诊断l1.指示性改变：

面对梗塞部位的电极描记出心肌梗死的特征性图形l2.对应性改变:

背离梗塞区的电极描记，可出现R波增高，压低的ST段及直立性T波l3.与各部位对应的心电图导联是：

下壁II、III、avF前间壁V1-V3前壁V3、V4（V2、V5）前侧壁V5、V6高侧壁I、avL正后壁V7-V9右室壁V3R-V6RIII、avF对应导联I、avLV7-V9对应导联V1、V2根据六轴系统将心室分为五个梗塞区：

膈面（下壁）、前侧面、心尖部（间隔、前壁、后壁）、正前壁、正后壁。

1下壁心肌梗死下壁心肌梗死l定义：

冠状动脉阻塞引起急性下壁心肌缺血-损伤-坏死l部位：

心脏与横膈相对的部位l机理：

多为右冠病变，少部分为左冠病变-下壁心肌坏死以后，QRS向量环指向上方,在II、III、avF导联上形成坏死性Q波或QS波。

（1）急性下壁心梗lII、III、avF坏死型Q波或QS波l损伤型ST段抬高l动态演变的T波

（2）陈旧性下壁心梗:

约有30%的急性下壁心梗者的Q波会减少或完全消失lRobert等人提出了四项指标如下:

Q波导联敏感性特异性相关性QavF40ms36%99%56%QII25ms73%91%27%QIII40ms69%90%27%QRSIII终末比53%97%36%QRSI终末延迟20ms可见特异性最高的是QavF40ms，其次是III导QRS终末延迟l意义：

易发生一过性A-VB，伴前壁导联ST段压低者病死率较高，易合并其他部位心肌梗塞，必须加作右胸导联及后壁导联，避免漏诊。

l鉴别诊断：

肥胖者心脏横位,II、III、avF见Q波，加作深吸气屏气后，其Q波减小或消失（前提是无心梗史者）（急性下壁心梗伴前壁导联ST段压低）2前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死l定义：

左冠状动脉前降支阻塞引起前间壁心肌缺血-损伤-坏死l部位：

室间膈部及与其紧密相连左右心室的部份l机理：

前间壁心梗形成后，QRS起始40ms向量背离梗塞区指向左后方反映在V1、V2导联出现坏死型Q波或QS波，而V7-V9导联R波增高。

l诊断：

前间壁是急性心梗发生常见部位aV1V3呈Q波或QS波ST段呈损伤型急剧抬高演变期T波倒置-直立-倒置bV1V3梗塞性Q波或QS波表现有以下几种形式：

V1-V3均呈QS型V1、V2呈QS型，V3呈qrS型V1-V3呈qrS型V1、V2呈qrS型V1呈QS型，V2呈qrS型V1呈QR型，合并右束支阻滞l意义：

其病变血管是左前降支。

必须加做V3R-V5R导联避免右室梗塞漏诊。

l鉴别诊断：

左前分支阻滞:

约有1的LAB在V1、V2导联出现q波，呈qrS型左束支阻滞以后V1、V2导联r波减小或消失，呈QS型，I、V5、V6呈R波，QRS时间延长B型预激综合症：

V1、V2呈现Q波，呈Qr或QS型，I、avL预激波向上，V5、V6与I、avL相似3前壁心肌梗死前壁心肌梗死:

l定义:

冠状动脉阻塞引起急性前壁心梗l部位:

局限在室间隔左侧的左室前壁l机理:

前壁心肌因缺血发展到损伤到坏死,该部位心肌丧失除极能力,QRS量向后,在V3、V4上形成Q或QS波l诊断:

V2-V4导联a呈坏死型Q波或QS波bST段损伤型抬高:

单向曲线、水平型抬高或弓背型抬高cT波倒置l表现为以下几种形式：

aV2-V4均呈QS型，为前壁穿壁型梗死，V1呈rS,V5、V6呈qrS或RS型bV2、V3呈QS型,V4呈rS、qRs或Rs型cV2呈QS型，V3、V4呈qrS或qRs型dV3、V4呈Qr或QS型eV1-V4均呈rS型，r波逐次减低l意义:

病变血管多为左前降支,伴有下壁ST段压低者,病死率高,并发完全性房室阻滞者,预后严重l鉴别诊断：

aB型W-P-W综合症向量向上，向左的向量抵消前壁心梗向下、向右在V4-V6导联产生的Q波b慢性肺心病、肺气肿时，横膈下移，致心脏顺转，使V1-V4甚至V5、V6导联的QRS波呈rS或QS型4前侧壁心肌梗死（前侧壁心肌梗死（V5-V6+,V4、V7）l定义：

冠状动脉阻塞引起急性前侧壁心梗l部位：

前壁的左侧部位（左室游离壁）l机理：

左室前侧壁心肌因缺血发展到损伤及坏死，该部位心肌丧失除极能力，QRS起始40ms向量背离梗塞区，指向右方。

在V5-V6导联形成Q波或QS波（少见）l诊断：

V5-V6呈现坏死型Q波或QS波，ST段损伤型抬高,缺血型T波倒置l表现为以下几种形式：

aV4-V6均为型，见于穿壁性前侧壁心肌梗死bV5、V6成QS型，V4导联波形无明显异常cV4V6呈QrS型，提示MI区有存活的岛状心肌dV4-V6导联原无q波，以后出现了q波、ST段抬高及T波倒置，不论q波如何窄小，可诊断为前侧壁心肌梗死l鉴别诊断：

a合并左室肥大时，RV5、V6原来的rS型可能是RS或Rs，似乎仍正常bB型预激综合征时，预激波均向上，抵消V5、V6的Q波l意义：

为前降支分支或回旋支病变所致5高侧壁心梗高侧壁心梗l定义：

冠状动脉病变引起高侧壁心肌缺血损伤坏死l部位：

在前侧壁上方的部位l机理：

高侧壁心梗后，心室除极向量背离梗塞区，投影在、导联负侧，出现梗死性波或QS波l诊断：

、导出现：