冠心病ACS患者缺血与出血的平衡.ppt

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缺血与出血缺血与出血BalanceNSTE-ACSNSTE-ACSST压低心肌酶升高复发缺血左室功能障碍糖尿病高龄高龄慢性肾功能不全慢性肾功能不全STEMISTEMI高龄高龄Killip高分级既往心梗大面积心梗溶栓失败糖尿病慢性肾病慢性肾病ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分PCIPATIENTSPCIPATIENTS女性女性高龄高龄慢性肾功能不全慢性肾功能不全既往既往PCI心源性休克NYHA2级级既往瓣膜手术缺血事件缺血事件出血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2011ESC和和ACC/AHANSTE-ACS指南指南2007ACC/AHASTEMI指南指南NSTE-ACSSTEMIPCIPATIENTS然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症ThrombHaemost.2010;103:

1128-1135.GRACE风险评分CRUSADE出血风险评分2011年欧洲心脏病学会（ESC）最新版非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐NSTE-ACS-GRACE评分病史及入院检查年龄年龄积分积分心率心率积分积分收缩压收缩压积分积分39049.9090100200432000CHF病史病史24ST段压低段压低11MI病史病史12血肌酐血肌酐积分积分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915420心肌酶升高心肌酶升高15住院期间未行住院期间未行PCI14住院期间住院期间危险级别危险级别GRACE评分评分院内死亡风险院内死亡风险（%）低危1081403危险级别危险级别GRACE评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险（%）低危8811881mg/dL=88.41umol/LGRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄ACS长期预后鉴于众多鉴于众多ACS远期风险因素，远期风险因素，GRACE评分应运而生评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略（介入或药物），及更为个体化的二级预防治疗2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：

GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31（22）:

2755-64.FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31（22）:

2755-64.低危中危中危高危存存活活概概率率时间时间（天天）与低危比较：

高危：

HR6.36（95%CI:

4.95-8.16）,P0.0001中危：

HR2.14（95%CI:

1.63-2.81）,P0.00012010欧洲心肌血运重建指南建议GRACE评分大于140或伴有1个高危因素，伴反复心绞痛发作，运动试验出现缺血症状应早期有创治疗（I/A）；GRACE评分大于140或伴有多项高危因素者应早期（小于24小时）有创治疗（I/A）；GRACE评分小于140或缺少高危因素，但反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟有创治疗（I/A）。

研究表明，GRACE评分小于140的NSTE-ACS患者早期介入与延迟介入的死亡率或心肌梗死发生率无显著差异。

出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：

安研究设计：

安全性指标设定多全性指标设定多种出血定义种出血定义研究终点：

关研究终点：

关注出血与治疗、注出血与治疗、临床结局的相关临床结局的相关性性研研究究设计设计：

将：

将出血发生率列入出血发生率列入观察观察研究终点：

新研究终点：

新复合终点（临床复合终点（临床净获益、临床净净获益、临床净结局和四联复合结局和四联复合终点等）终点等）研究设计：

侧重观察疗效增加研究终点：

复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成减少出血已成为抗血小板治疗为抗血小板治疗的主要任务的主要任务抗栓策略制订抗栓策略制订基于缺血与出血基于缺血与出血危险的权衡危险的权衡意识到缺血和意识到缺血和出血均可导致出血均可导致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的死亡的死亡强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分Circulation2009;119;1873-18822011年7月BARC出血学术研究联合会发布出血定义标准用于心血管临床试验0型无出血1型非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。

2型任何明显活动性出血，尚达不到以下型标准，但符合以下条件者：

需要内科干预；需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。

3型3a型明显出血且血红蛋白下降3-5g/dL；需要输血的明显出血。

3b型明显出血且血红蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。

3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。

4型CABG相关的出血围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；l48小时内输入5U全血或浓缩红细胞；l24小时内胸管引流2升。

5型致死性出血5a型未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血；5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。

避免出血风险策略避免出血风险策略（BAS）（BleedingAvoidanceStrategy）PCI预防出血策预防出血策略略药物药物药物药物手术操作手术操作手术操作手术操作技术技术技术技术低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转血管闭合装置早期拔除鞘管较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉JAmCollCardiol2011;58:

110强调出血风险评估，不代表草木皆兵常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等药物均相对安全。

阿司匹林已作为50岁以上男性和60岁以上女性且伴1个额外主要危险因素时CVD一级预防，足见其安全性。

阿司匹林不增加糖尿病患者视网膜出血的风险。

新的研究新的研究引发药物选择与出血风险权衡争鸣引发药物选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:

2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:

361:

1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:

376:

1233-43年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析：

疗效：

氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004）。

安全性：

高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰剂组0.72%（p=0.48）。

JACC.2008;1:

369-78.Lancet2005;366:

1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002N=2658波立维波立维+ASA*安慰剂安慰剂+ASA*累累积积事事件件发发生生率率31%RRR随访时间随访时间（天）（天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTEACS患者终点事件相对危险降低达31%。

PCI-NEJM2001;345:

494ACS合并合并CKD患者，患者，应用氯吡格雷不增加出血风险应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：

肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR（95%CI）大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF25%、血红蛋白计数8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）EurHeartJ.2011Aug;32（15）:

1854-6422001111EESSCC血血血血栓栓栓栓工工工工作作作作组组组组对对对对出出出出血血血血的的的的管管管管理理理理策策策策略略略略出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:

1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：

出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险（14.3%vs7.8%,P25或血红蛋白80g/l，可暂不输血。

总结综上所述，抗栓治疗要针对患者临床病情、病变特征、对抗栓治疗药物的反应性等制定个体化的抗栓治疗方案以期待最大程度地减少血栓事件和出血风险，是今后冠心病抗栓治疗的发展方向。

但目前临床实践中还存在较大困难，因此在现有资料的基础上进行危险分层，个体化的进行抗栓治疗是临床决策的难点但同时又是今后发展的方向，还有待于相关的研究工作开展和深入。

问题：

基于不同的缺血与出血风险的病人是否所有ACS患者均应给予双联抗血小板聚集药物？

阿司匹林100mgor300mg？

硫酸氯吡格雷75mgor150mg？

抗凝治疗时机、时限如何？

个人观点双倍剂量氯吡格雷与标准剂量相比，可以减少近期心肌梗死和支架内血栓的风险，同时增加了主要出血的风险，但颅内出血、致命性的出血及CABG相关的出血并无增加。

300mg阿司匹林与100mg阿司匹林相比在近期心肌梗死和支架内血栓的风险及主要出血风险方面均无显著差异。

抗凝治疗方案如下：

若诊断性血管造影前静脉使用UFH（普通肝素），则继续使用至少48小时或直至出院（A）；若诊断性血管造影前使用依诺肝素，则继续院内使用8天（A）；若诊断性血管造影前使用磺达肝癸钠，则继续使用8天（B）；对于造影后拟选用PCI治疗的患者，非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗（B）。

对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者，继续使用UFH48小时（A）或住院期间予以依诺肝素（A）或磺达肝癸钠（B）治疗8天谢谢