PiCCO监测及临床应用.ppt

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PiCCO的监测及临床应用历史回顾19541954年，年，Dr.FeglerDr.Fegler提出用温度稀释的方法测量心脏排提出用温度稀释的方法测量心脏排出量，即通过注入心脏内的液体的温度升高的速率反映出量，即通过注入心脏内的液体的温度升高的速率反映射血能力射血能力19701970年，由年，由SwanSwan和和GanzGanz首先研制成顶端带有气囊的导管首先研制成顶端带有气囊的导管19721972年又首先将此技术应用于临床年又首先将此技术应用于临床19921992年连续温度稀释法年连续温度稀释法19951995年年PiCCOPiCCO样机问世样机问世定义脉搏指示剂连续心排血量（脉搏指示剂连续心排血量（pulseindicatorpulseindicatorcontinuecardiacoutputcontinuecardiacoutput，PiCCOPiCCO）是一种新）是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，即量联合应用技术，即经经肺肺热稀释热稀释方法方法和和动脉脉搏动脉脉搏轮廓分析法的综合来轮廓分析法的综合来对对血液动力学血液动力学和和容量容量进行监进行监护管理。

护管理。

意义该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（COCO）并通过分）并通过分析动脉压力波型曲线面积来获得连续的心输出量析动脉压力波型曲线面积来获得连续的心输出量（PCCOPCCO）,同时可计算胸内血容量（同时可计算胸内血容量（ITBVITBV）、血管外肺水）、血管外肺水（EVLWEVLW）和每搏输出量变异度（）和每搏输出量变异度（SVVSVV）.传统的血流动力学监测金标准为漂浮导管，通过热稀释法传统的血流动力学监测金标准为漂浮导管，通过热稀释法来测量来测量CO,CO,而通过而通过PAWPPAWP、CVPCVP等压力指标来反应容量状态等压力指标来反应容量状态.近年来的研究表明近年来的研究表明PAWPPAWP、CVPCVP的干扰因素较多的干扰因素较多（如机械通气、如机械通气、血管张力等血管张力等）,）,压力并不能代表容量压力并不能代表容量.而而PiCCOPiCCO监护仪是新一监护仪是新一代除能测定心输出量还能监测容量及血管外肺水的血流动代除能测定心输出量还能监测容量及血管外肺水的血流动力学监测仪力学监测仪.适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用监测的病人，均可采用PiCCOPiCCO。

1.1.休克休克2.2.急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）3.3.急性心功能不全急性心功能不全4.4.肺动脉高压肺动脉高压5.5.心脏及腹部大手术心脏及腹部大手术6.6.严重创伤严重创伤7.7.脏器移植手术脏器移植手术禁忌症1.1.瓣膜返流，室间隔缺损瓣膜返流，室间隔缺损2.2.主动脉瘤主动脉瘤3.3.体外循环期间体外循环期间4.4.严重心律失常严重心律失常5.5.严重气胸严重气胸相对禁忌症11、肝素过敏、肝素过敏22、穿刺局部疑有感染或已有感染、穿刺局部疑有感染或已有感染33、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝44、接受、接受IABPIABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测方式进行监测中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管注射液温度电缆注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792（CVP）5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140（GEDI）625温度测量电缆温度测量电缆压力电缆压力电缆PICCO的导管连接工作原理置入置入11根中心静脉导管和根中心静脉导管和11根股动脉导管，用温度指示剂根股动脉导管，用温度指示剂（2-8（2-8的冰生理盐水的冰生理盐水）注入中心静脉后，分布于胸腔内各注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。

测量从中心静脉注入一定量（室容量的分布情况。

测量从中心静脉注入一定量（10-10-15ml15ml）冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动）冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结并结合合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：

每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管义的重要临床参数：

每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。

外肺水、肺水指数。

3次次热稀释校准热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量心输出量CO全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量胸腔内血容量ITBV血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数PVPI*心功能指数心功能指数CFI全心射血分数全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量连续心输出量PCCO动脉压动脉压AP心率心率HR每搏量每搏量SV每搏量变异每搏量变异SVV脉压变异脉压变异PPV系统血管阻力系统血管阻力SVR左心室收缩力指数左心室收缩力指数dPmx*Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=InjectatevolumeTb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得Tbxdt（Tb-Ti）xVixKTbInjectiontDD=COTDaPCCO=calPCCO=cal.HRHR.（P（t）/SVR+C（p）（P（t）/SVR+C（p）.dP/dt）dtdP/dt）dtsystolesystolePatient-specificPatient-specificcalibrationfactorcalibrationfactor（determinedwith（determinedwiththermodilution）thermodilution）compliancecomplianceshapeofshapeofpressurepressurecurvecurveareaofareaofpressurepressurecurvecurveP（mmHg）t（s）脉搏轮廓心排血量校正公式PiCCOPiCCO各主要参数的临床意义各主要参数的临床意义心脏指数（CI）注一次冰水即可显示精确数值，变异度低。

注一次冰水即可显示精确数值，变异度低。

反映心脏收缩功能，正常值（反映心脏收缩功能，正常值（3-3-5L/min/m5L/min/m22），），CICI低于低于2.5L/min/m2.5L/min/m22时可出现心衰，时可出现心衰，低于低于1.8L/min/m1.8L/min/m22并伴有微循环障碍时为心并伴有微循环障碍时为心源性休克源性休克.全心舒张末容积（GEDV）GEDV）舒张末时心脏舒张末时心脏44个腔个腔室室的容积之和。

的容积之和。

正常值为正常值为680-800ml/680-800ml/mm22（占（占ITBVITBV的的2/32/3到到3/43/4）,较准确的反应较准确的反应心脏前负荷的指标，心脏前负荷的指标，可不受呼吸、可不受呼吸、PEEPPEEP、导管位置和心脏功能导管位置和心脏功能的影响的影响.胸腔内总血容量（ITBV）是全心舒张末期容积是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血容量肺血容量（PBV）ITBVTD（ml）r=0.96ITBV=1.25*GEDV28.4mlGEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:

180-187,2000ITBV=1.25xGEDVITBI（850-1000ml/mITBI（850-1000ml/m22），它是反映循环血容量，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。

血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。

ITBVITBV指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，大量研究证明大量研究证明ITBVITBV是一项比是一项比PAOPPAOP、RVEDPRVEDP、CVPCVP更好的心脏前负荷指标更好的心脏前负荷指标。

心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（CVP）和肺动脉楔）和肺动脉楔压（压（PCWP）。

然而，）。

然而，CVP和和PCWP不但受到血管充盈情况不但受到血管充盈情况的影响，还受到胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的的影响，还受到胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。

影响。

全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）和胸腔内血容积（）和胸腔内血容积（ITBV）反映）反映了循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。

了循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。

全心舒张末全心舒张末期容积（期容积（GEDV）和胸腔内血容积（）和胸腔内血容积（ITBV）用于管理患者血）用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。

管充盈状态以及指导容量治疗。

血管外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV反映肺间质内含有的水量反映肺间质内含有的水量EVLW由肺毛细血管内静水压，肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压决定,用于分辨以及量化肺水肿，是目前监测肺水肿较好的量化指标，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。

EVLWI正常值（3-7ml/kg）。

EVLW/ITBV正常值0.25，肺血管通透性指标之一。

EVLW的（病理）生理意义肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。

增加。

EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。

休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。

EVLW是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参是唯一可以在床旁定量监测