内科常用诊疗技术.ppt

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内科常用诊疗技术内科常用诊疗技术呼吸系统呼吸系统胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术适应证及适应证及禁忌证禁忌证n诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺n抽液减压抽液减压n通过穿刺给药通过穿刺给药n严重出凝血功能障碍禁忌严重出凝血功能障碍禁忌操作方法操作方法n嘱嘱患患者者取取坐坐位位面面向向椅椅背背，两两前前臂臂置置于于椅椅背背上上，前前额额伏伏于于前前臂臂上上。

不不能能起起床床者者可可取取半半坐坐位位，患患侧前臂上举抱于枕部。

侧前臂上举抱于枕部。

n穿穿刺刺点点选选在在胸胸部部叩叩诊诊实实音音最最明明显显部部位位进进行行，胸胸液液较较多多时时一一般般常常取取肩肩胛胛线线或或腋腋后后线线第第78肋肋间间；有有时时也也选选腋腋中中线线第第67肋肋间间或或腋腋前前线线第第5肋肋间间为为穿穿刺刺点点。

包包裹裹性性积积液液可可结结合合X线线或或超超声声检检查查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。

确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。

n常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。

常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。

n用用2%利利多多卡卡因因在在下下一一肋肋骨骨上上缘缘的的穿穿刺刺点点自自皮皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。

至胸膜壁进行局部浸润麻醉。

操作方法操作方法n术术者者以以左左手手示示指指与与中中指指固固定定穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤，右右手手将将穿穿刺刺针针穿穿过过皮皮肤肤，再再将将穿穿刺刺针针在在麻麻醉醉处处缓缓缓缓刺刺入入，当当针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时进进入入胸胸腔腔，接接注注射射器器进进行行抽抽液液。

助助手手用用止止血血钳钳协协助助固固定定穿穿刺刺针针，以以防防刺刺入入过过深深损损伤伤肺肺组组织织。

如如用用较较粗粗的的长长穿穿刺刺针针代代替替胸胸腔腔穿穿刺刺针针时时，应应先先将将针针座座后后连连接接的的胶胶皮皮管管用用血血管管钳钳夹夹住住，然然后后进进行行穿穿刺刺，进进入入胸胸腔腔后后再再接接上上注注射射器器，将将液液体体注注射射器器入入弯弯盘盘，记量或送检。

记量或送检。

n抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

注意事项注意事项n操操作作前前应应向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；精精神神紧紧张张者者，可于术前半小时给地西泮可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。

镇静。

n操操作作中中应应密密切切观观察察患患者者的的反反应应，如如有有头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部压压迫迫感感或或剧剧痛痛、昏昏厥厥等等胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续性性咳咳嗽嗽、气气短短、咳咳泡泡沫沫痰痰等等现现象象时时，立立即即停停止止抽抽液液，并并皮皮下下注注射射0.1%肾肾上上腺腺素素0.30.5ml，或或进进行行其其他他对症处理。

对症处理。

n一一次次抽抽液液不不应应过过多多、过过快快，诊诊断断性性抽抽液液，50100ml即即可可；减减压压抽抽液液，首首次次不不超超过过600ml，以以后后每每次次不不超超过过1000ml；如如为为脓脓胸胸，每每次次尽尽量量抽抽尽尽。

凝凝为为化化脓脓性性感感染染时时，助助手手用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本，涂涂片片行行革革兰兰氏氏染染色色镜镜检检、细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。

检检查查癌癌细细胞胞，至至少少需需100ml，并并应应立立即即送送检检，以免细胞自溶。

以免细胞自溶。

注意事项注意事项n严严格格无无菌菌操操作作，操操作作中中要要防防止止空空气气进进入入胸胸腔腔，始始终终保保持胸腔负压。

持胸腔负压。

n应应避避免免在在第第9肋肋间间以以下下穿穿刺刺，以以免免穿穿透透膈膈肌肌损损伤伤腹腹腔腔脏脏器。

器。

n恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。

具体操作：

于抽液液体重新积聚。

具体操作：

于抽液5001200ml后，后，将药物（如米诺环素将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水加生理盐水2030ml稀释后注入。

推入药物后加抽胸液，再推入，反复稀释后注入。

推入药物后加抽胸液，再推入，反复23次后，嘱病人卧床次后，嘱病人卧床24小时，并不断变换全位，小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。

如注入之药品刺激性强，使药物在胸腔内均匀涂布。

如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。

可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。

临床意义临床意义n漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别n常见渗出液的特点常见渗出液的特点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌常见渗出液的特点常见渗出液的特点n浆浆液液性性渗渗出出液液黄黄色色，清清或或微微混混，细细胞胞数数多多在在（200500）106/L。

常常见见于于结结核核性性胸胸膜膜炎炎、化化脓脓性性胸胸膜膜炎炎早早期期及及胸胸膜膜转转移移癌癌的的早早期期，有有时时可可见见于于风风湿湿性性疾疾病病等等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。

引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。

n血血性性渗渗出出液液呈呈不不同同程程度度的的红红色色，陈陈旧旧性性出出血血时时可可呈呈暗暗褐褐色色，红红细细胞胞多多在在501001099/L/L以以上上。

常常见见于于胸胸膜膜创创伤伤、恶恶性性肿瘤及结核性病变的急性期。

肿瘤及结核性病变的急性期。

n脓脓性性渗渗出出液液黄黄色色，混混浊浊，含含大大量量中中性性粒粒细细胞胞，涂涂片片或或细细菌菌培培养养常常可可发发现现病病原原体体。

见见于于葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎双双球球菌菌等等化化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。

脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。

n乳乳糜糜性性渗渗出出液液呈呈乳乳白白色色混混浊浊。

多多因因胸胸导导管管或或大大乳乳糜糜管管阻阻塞塞、破破裂裂或或受受压压所所致致。

见见于于纵纵隔隔肿肿瘤瘤、淋淋巴巴结结核核、丝丝虫虫感感染等所致的胸、腹腔积液。

染等所致的胸、腹腔积液。

呼吸系统呼吸系统支气管镜检查支气管镜检查适应证适应证n不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位n胸部胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常n诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检n需作叶、段支气管选择性碘油造影需作叶、段支气管选择性碘油造影n取出气管内小异物取出气管内小异物n向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗禁忌证禁忌证n上呼吸道及肺部急性炎症。

晚期肺结核和喉结上呼吸道及肺部急性炎症。

晚期肺结核和喉结核核n心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍n喉及气管有狭窄喉及气管有狭窄n颈椎畸形颈椎畸形n对麻醉药过敏对麻醉药过敏操作方法操作方法n病人术前病人术前46小时禁食。

术前半小时，肌注阿小时禁食。

术前半小时，肌注阿托品托品05毫克，安定毫克，安定10毫克，必要时肌注杜毫克，必要时肌注杜冷丁冷丁50毫克毫克n1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门n患者仰卧，患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。

鼻孔朝上。

术者左手持镜，右手将镜徐徐插入术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧侧后查病侧注意事项注意事项n术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈痰中带血等，可于短时或数日内自愈.n术后术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。

如小时方可进食，开始以半流质为宜。

如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。

如果检查时间较长，变化随时就诊，及时处理。

如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。

给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。

消化系统消化系统腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术适应证适应证n诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌性腹水，急性化脓性腹膜炎等；性腹水，急性化脓性腹膜炎等；n肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿刺放液；刺放液；n腹腔感染需局部给药者。

腹腔感染需局部给药者。

禁忌证禁忌证n严重的粘连性腹膜炎严重的粘连性腹膜炎n包虫病及卵巢囊肿包虫病及卵巢囊肿n肝昏迷前期肝昏迷前期n腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺操作方法操作方法n术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

n嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。

嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。

n选选择择适适宜宜的的穿穿刺刺点点：

左左下下腹腹脐脐与与髂髂前前上上棘棘连连线线中中、外外1133交交点点，此此处处不不易易损损伤伤腹腹壁壁动动脉脉；脐脐与与耻耻骨骨联联合合连连线线中中点点上上方方1.Ocm1.Ocm、偏偏左左或或偏偏右右1.5cm1.5cm处处，此此处处无无重重要要器器官官且且易易愈愈合合；侧侧卧卧位位，在在脐脐水水平平线线与与腋腋前前线线或或腋腋中中线线之之延延长长线线相相交交处处，此此处处常常用用于于诊诊断断性性穿穿刺刺；少少量量积积液液，尤尤其其有有包包裹裹性性分分隔隔时时，须须在在BB超超指指导导下下定定位穿刺。

位穿刺。

n常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以腹膜以2利多卡因利多卡因2ml作局部麻醉。

作局部麻醉。

操作方法操作方法n术术者者左左手手固固定定穿穿刺刺部部皮皮肤肤，右右手手持持针针经经麻麻醉醉处处垂垂直直刺刺人人腹腹壁壁，待待针针尖尖抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针尖尖已已穿穿过过壁壁层层腹腹膜膜，即即可可抽抽取取腹腹水水，并并留留样样送送检检。

诊诊断断性性穿穿刺刺，可可直直接接用用20ml20ml或或50ml50ml注注射射器器及及适适当当针针头头进进行行。

大大量量放放液液时时，可可用用88号号或或99号号针针头头，并并于于针针座座接接一一橡橡皮皮管管，助助手手用用消消毒毒血血管管钳钳固固定定针针头头，并并夹夹持持胶胶管管，以以输输液液夹夹子子调整速度。

将腹水引入容器中记量并送检。

调整速度。

将腹水引入容器中记量并送检。

n放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。

大量放液后，需束以多头腹带，钟，再用胶布固定。

大量放液后，需束以