PCNL相关的尿脓毒症休克诊治.ppt

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PCNL相关的尿脓毒症休克相关的尿脓毒症休克诊治诊治新疆的生活哲理新疆的生活哲理命运就像一串烤肉，总是肥瘦相间，没有人是一帆风顺！

总体呈显著降低趋势总体呈显著降低趋势国外报道：

总并发症国外报道：

总并发症3841严重并发症严重并发症5国内报道：

国内报道：

mPCNL总并发症总并发症5PCNLPCNL并发症的发生率并发症的发生率PCNL并发症分布规律并发症分布规律作者对PUBMED发表的超过1000例以上的PCNL文献复习报道总并发症最高达总并发症最高达83发热发热（21.0-32.1%）,输血输血（11.2-17.5%），冲洗液外渗冲洗液外渗（7.2%），严重并发症严重并发症:

脓毒败血症脓毒败血症（0.3-4.7%），结肠损伤结肠损伤（0.2-0.8%）胸膜损伤胸膜损伤（0.0-3.1%）EurUrol.2007Apr;51（4）:

899-906PCNL相关尿脓毒症发病率相关尿脓毒症发病率0.25%1.5%CampbellsUrology0.3%4.7%EurUrol.2007Apr;51（4）:

899-906PCNL相关尿脓毒症死亡率相关尿脓毒症死亡率2040NEnglJMed348，2003青涩的初恋，一样的结局，不同的原青涩的初恋，一样的结局，不同的原因因复杂尿路感染的界定复杂尿路感染的界定结构和功能的异常导致尿流梗阻结构和功能的异常导致尿流梗阻宿主免疫防御机制改变；宿主免疫防御机制改变；抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂多样的对抗因素；多样的对抗因素；常导致严重并发症：

尿脓毒症、肾疤痕、肾常导致严重并发症：

尿脓毒症、肾疤痕、肾衰；衰；药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。

药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。

目前明确的治疗指南仍不充分。

目前明确的治疗指南仍不充分。

IntJAntimicrobAgents2000Aug;15（4）:

247-56SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:

2008脓毒症：

脓毒症：

病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）符合下述2项或2项以上指标：

体温38或9O次min；呼吸频率2O次min或机械通气；白细胞计数1210E9L或410E9L脓毒症脓毒症：

存在感染和全身炎症反应的表现。

严重脓毒症严重脓毒症：

感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍。

脓毒症休克脓毒症休克：

尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。

脓毒症诊断、预后的金标准脓毒症诊断、预后的金标准PCT降钙素原细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通官产生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致循环常不导致循环PCT升高，同全身感染呈显著正相关升高，同全身感染呈显著正相关PCT-降钙素原的临床特点在重度全身感染和脓毒症时在重度全身感染和脓毒症时早期、高特异性早期、高特异性的的增长增长（通常通常3小时小时）极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，是重症监护病房死亡率的是重症监护病房死亡率的早期自主指标早期自主指标，相反，相反CRP及白细胞计数不能预测死亡率及白细胞计数不能预测死亡率PCT动力学动力学准确评价疗效准确评价疗效（图）：

随脓毒症（图）：

随脓毒症的消退，的消退，PCT可准确回落可准确回落0.5ng/ml以下，半衰以下，半衰期期24小时。

小时。

经济学价值经济学价值：

系统应用：

系统应用PCT动力学可指导抗生动力学可指导抗生素治疗的疗程，缩短素治疗的疗程，缩短ICU住院时间住院时间减低费用减低费用AmJRespirCritCareMed.2001;164:

396-402.CritCareMed.2006;34:

2596-602.IntensiveCareMed.1998;24:

888-9.降钙素原的临床预测指导PCT0.5ng/ml排除全身感染，或局部感染，排除全身感染，或局部感染，发展为严重感染风险低，推荐发展为严重感染风险低，推荐6h监测监测PCT0.5ng/ml2ng/ml可能存在全身感染，可能存在全身感染，发展为严重感染风险中等，推荐发展为严重感染风险中等，推荐6h监测监测PCT2ng/ml10ng/ml除非已知因素解释，除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极高险极高PCT10ng/ml，无一例外严重细菌脓毒血症，无一例外严重细菌脓毒血症或脓毒症休克或脓毒症休克MorgenthalerNG,ClinLab2002;48:

263-70.降钙素原的疗效评价短期持续下降（短期持续下降（50%），说明疗效显著，），说明疗效显著，持续波动升高：

感染未控制，评价治疗策略，持续波动升高：

感染未控制，评价治疗策略，持续增长或降低后又增长：

失败或感染并发症持续增长或降低后又增长：

失败或感染并发症MeisnerM.Thieme;Stuttgart,NewYork,2000;ISBN3-13-105503-O.结石菌感染机制及特点结石菌感染机制及特点1抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。

抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。

2结石结石菌生长缓慢是耐药的主要因素。

菌生长缓慢是耐药的主要因素。

3结石结石菌表型的多样性易导致抗药性形成。

菌表型的多样性易导致抗药性形成。

4结石结石菌具有更强的细菌内毒素。

菌具有更强的细菌内毒素。

5结石结石生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高10001500倍浓度的抗生素内生存。

倍浓度的抗生素内生存。

BJUInt.2000Nov;86（8）:

935-41.WorldJUrol.2006Jan10;:

1-8PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点结石细菌生物膜结石细菌生物膜结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。

结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。

所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。

所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。

忽忽略略了了结结石石菌菌的的存存在在和和特特性性，微微创创腔腔道道泌泌尿尿外外科科手手术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险。

HinyokikaKiyo.1989Sep;35（9）:

1469-74PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点结石菌的特点结石菌的特点PNL最最常常见见的的并并发发症症是是冲冲洗洗液液外外渗渗导导致致的的组组织织结结构构破破坏坏，可可增增加加尿尿脓脓毒毒症症和和后后续续治治疗疗并并发发症症的的风险。

风险。

ActaAnaesthesiolScand.1999Mar;43（3）:

316-21600ml的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制并导致尿脓毒症并导致尿脓毒症CampbellsUrologyPCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点冲洗液外渗吸收冲洗液外渗吸收肾结石患者影响抗生素活性的因素肾结石患者影响抗生素活性的因素：

1、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧肾梗阻的患者肾脏药代动力学减低！

肾梗阻的患者肾脏药代动力学减低！

2、尿液、尿液PH值变化可影响某些抗生素活性值变化可影响某些抗生素活性3、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度ClinPharmacokinet.2007;46（4）:

291-305PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点特殊的药代动力学特殊的药代动力学早期维持稳定的血压、氧饱和度早期维持稳定的血压、氧饱和度早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开为为降降低低尿尿脓脓毒毒症症死死亡亡率率包包括括重重症症监监护护、抗抗感感染染科科、泌泌尿尿科科在在内内的的最最佳佳的的多多学学科科协协作作是是必必要的要的ClinPharmacokinet.2007;46（4）:

291-305尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗指导方针尿脓毒症治疗指导方针泌尿外科尿源性脓毒症病因：

泌尿外科尿源性脓毒症病因：

上、下上、下尿路梗阻感染尿路梗阻感染尿源性脓毒症的治疗包括：

尿源性脓毒症的治疗包括：

1.外科外科治疗前有意识的预防、治疗治疗前有意识的预防、治疗2.维持血液、尿路中最佳抗生素浓度维持血液、尿路中最佳抗生素浓度3.控制引起尿路感染及并发症的因素控制引起尿路感染及并发症的因素IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30（5）:

390-7.尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点泌尿外科的观点泌尿外科的观点4.严重严重尿脓毒症特异性治疗：

尿脓毒症特异性治疗：

快速明确诊断最重要快速明确诊断最重要早期规范有效的抗生素治疗早期规范有效的抗生素治疗保证发病早期组织保证发病早期组织氧合作用氧合作用控制原发灶控制原发灶是早期治疗的关键步骤是早期治疗的关键步骤围围绕绕这这一一急急危危重重症症最最佳佳的的泌泌尿尿外外科科专专科科及及重症监护的重症监护的多学科协作多学科协作是必需的是必需的。

IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30（5）:

390-7.尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点泌尿外科的观点泌尿外科的观点治疗原则：

治疗原则：

原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗支持治疗中充分的支持治疗中充分的容量负荷是最重要的环节容量负荷是最重要的环节，以，以保证血氧运输及组织氧和作用保证血氧运输及组织氧和作用支持治疗的重点：

容量复苏和适量缩血管升压药支持治疗的重点：

容量复苏和适量缩血管升压药最新研究资料支持低剂量最新研究资料支持低剂量皮质类固醇治疗皮质类固醇治疗严重脓严重脓毒症休克患者毒症休克患者治疗启动的时间治疗启动的时间对脓毒症患者生存率极为重要对脓毒症患者生存率极为重要IntJAntimicrobAgents.2008Feb;31Suppl1:

S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点尿脓毒症诊断、治疗新观点ICU的观点的观点诊断：

诊断：

早期诊断最重要的是早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。

是死亡率的主要决定因素。

IntJAntimicrobAgents.2008Feb;31Suppl1:

S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点尿脓毒症诊断、治疗新观点ICU的观点的观点对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，推荐推荐预防性或治疗性抗生素应用预防性或治疗性抗生素应用。

术术前前尿尿培培养养阴阴性性或或预预防防抗抗生生素素治治疗疗都都不不能能完完全全避避免尿脓毒症的发生。

免尿脓毒症的发生。

肾结石往往就是感染源，肾结石往往就是感染源，全身性感染全身性感染很难预见很难预见对经皮肾镜、输尿管镜对经皮肾镜、输尿管镜术前预防性用药模式术前预防性用药模式仍存仍存不同争论。

不同争论。

ArchItalUrolAndrol.2008Mar;80

（1）:

5-12PCNL相关的尿脓毒症相关的尿脓毒症预防及治疗的新观点预防及治疗的新观点推荐推荐感染性结石感