医师实践技能病史采集试题解析文档格式.docx
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109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×
l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×
4cm类圆形占位性病变。
根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。
病例分析
1.初步诊断原发性支气管肺癌。
2..诊断依据
（1）主诉与病史:
年龄40岁以上（49岁）。
（2）症状:
咳嗽（少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳）、痰中带血。
（3）体征;
无明显阳性体征。
（4）辅助检查
胸部x线片见右肺上野一大小约5cm×
血常规正常。
无炎性改变。
3.鉴别诊断
（1）肺结核:
结核常见于青少年，可有结核中毒症状，PPD皮试（+）。
抗结核治疗有效。
病理学易于区分。
（2）肺炎:
肺癌阻塞性炎症发病慢，多无中毒症状，抗生素治疗吸收缓慢而不完全，但常于同一部位反复出现。
（3）肺脓肿:
中毒症状多较重。
纤维支气管镜检查及经皮肺活检有助于鉴别。
4.进一步检查
（1）CT、MRI、放射性核素扫描等检查。
（2）痰脱落细胞检查。
（3）肿瘤标志物检查，如CEA等。
（4）纤维支气管镜活检。
（5）开胸肺活检。
5.治疗原则
（1）手术治疗:
尽可能手术切除。
（2）放疔:
若不能手术切除，可选择放疗。
（3）化疗:
不能手术或术前、术后均可行化疗。
（4）生物免疫治疗:
可词节免疫功能，并增强对放化疗的耐受力。
（5）中医中药治疗。
医师实践技能病史采集试题解析
（2）
男性，15岁.咳嗽伴午后低热1年.加重伴咯血3天。
按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将休对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。
病史采集问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问。
咳嗽的性质、程度，是否伴有咳痰、发绀等。
体温多少度，起病缓急，持续时间，有无加重和缓解，有无寒战。
咯血的量、性状及痰的情况。
有无胸痛、呼吸困难等伴随症状。
有无诱因。
（2）诊疗经过?
2.相关病史（l）药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史，既往类似病史，结核病、上呼吸道感染、心脏病等。
有无吸烟史。
医师实践技能病例分析试题解析
（2）
，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为病史摘要:
男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。
患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5?
少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。
病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。
既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。
检体:
体温374?
，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺（-），腹平软.左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1×
109/L，中性0.76，血小板250×
109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞20,30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3,5/HP,尿常规（-）。
根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。
答题卡病例分析1.初步诊断腹泻原因待诊:
慢性菌痢可能性大。
2.诊断依据
（1）病史
3个多月前出差史。
开始有急性菌痢史:
急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数。
口服诺氟沙星和小檗碱（黄连素）好转。
因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。
（2）症状:
腹痛、脓血便3个月。
（3）体征:
左下腹轻压痛，余（-）。
（4）辅助检查（1分）?
血常规:
白细胞12.l×
109/L，中性0.76。
便常规:
黏液脓性便，自细胞20,30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3,5/HP。
3.鉴别诊断
（1）阿米巴痢疾:
也有腹痛、黏液脓血便，但起病缓慢，少有发热，大便脓、血不混合，呈果酱样。
镜检可发现阿米巴原虫和滋养体。
（2）直肠结肠癌:
继发感染可出现菌痢表现，但久治无效，伴进行性消瘦，肛门指诊及灌肠和结肠镜检查有助于鉴别诊断。
（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎:
有反复的腹泻和脓血便.但抗生紊治疗无效，粪便培养无致病菌，纤维肠镜和钡灌肠检查有助于鉴别诊断。
4.进一步检查
（1）粪便培养:
确证志贺菌属或除外其他病原菌。
（2）粪便找阿米巴原虫或寄生虫卵。
（3）肛门指诊。
（4）纤维结肠镜检查或钡灌肠。
（5）药敏试验。
5.治疗原则
（1）一般治疗:
注意生括规律，避免过劳、合理膳食。
（2）病原治疗:
药物敏感试验，以选择适当抗生素，联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程要足.可应用药物保留灌肠法治疗。
（3）对症治疗。
医师实践技能病史采集试题解析（3）
男性，16岁，面部水肿3天。
按照标准住院病历要求.围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询同内容写在下面。
答题卡:
病史采集问诊内容:
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问。
面部水肿程度，可凹性，起病缓急，持续时间l有无加重和缓解。
其他部位水肿情况。
尿的变化情况。
有无心慌、气短、发绀等伴随症状。
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化等。
（1）药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史，既往类似病史，风湿病、心、肾、肝、甲状腺、营养不良病史、疫区旅居史等。
医师实践技能病例分析试题解析（3）
病史摘要:
男性，8岁，水肿、血尿9天，进行性少尿5天。
患者于9天前晨起时发现双眼睑水肿，尿色发红。
5天前尿色尿量进行性减少，每日120,l30ml，曾给扩容、补液、利尿等处理，病情仍重。
两月前开始有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。
既往曾患“咽炎”，无其他病史。
查体:
体温36.8c，脉搏86/min，呼吸20/min，血压142/82mmHg，发育止常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。
咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，黏膜无出血点，心肺腹未见异常。
双下肢可凹性水肿。
血红蛋白85g/L，红细胞2.8×
1012/L，白细胞11.5×
109/L，中性O.83.血小板200×
l09/L。
尿常规示尿蛋白（++）.红细胞lO,12/HP.白细胞l,4/HP.比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。
血生化:
血尿素氮367mmol/L,肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L,补体C3O.48g/L。
根据病史摘要.进行病例分析，井将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。
病例分析
1.初步诊断
（1）急性肾小球肾炎
（2）急性肾功能不全
2.诊断依据
（1）急性肾小球肾炎
症状:
晨起眼睑水肿，伴血尿及进行性少尿。
年龄和性别:
男性儿童。
诱因:
两月前咽部感染史?
体征:
高血压，眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。
尿常规尿蛋白（++），红细胞10,12/HP，血补体C3减少。
（2）急性肾功能不全尿少.血尿素氮和肌酐明显升高。
3..鉴别诊断
（1）其他病原体引起的急性肾炎:
多根据临床特点鉴别。
如病毒性肾炎，前驱期短，一般3,5天，临床症状轻，无明显高血压和水肿，以血尿为主，抗“O”不高，C3不低，预后好。
（2）某些原发性肾小球疾病:
多需要肾脏活检病理诊断。
如膜增生性肾炎、IgA肾病等，起病与急性肾炎相似，但往往蛋白尿、血尿反复、明显，经正规治疗1,2个月效果不好，应在排除急性肾小球肾炎的同时，进行肾脏活检。
（3）慢性肾炎急性发作:
既往肾炎病史可能不详，但多于感染或劳累后l,2d出现症状，而无明显前驱期，多有贫血、高血压和肾功能持续不好转，尿比重常低或固定。
（4）急进性肾炎:
起病同急性肾炎，但经治疗，病情在2,3周内不见好转反而恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧.肾功能恶化，数周内出现尿毒症。
（5）其他原因造成的水肿:
如心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿，多有其原发疾病的病史与临床表现。
（6）全身系统性疾病肾损害:
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾损害.类似急性肾小球肾炎，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
4.进一步检查
（1）血气分析，血电解质检查。
（2）肾脏B超检查。
（3）X线胸片检查。
（4）必要时肾穿刺活检病理检查。
5.治疗原则（3分）卧床休息，低盐饮食，抗感染，保护肾功能，积极降压、利尿、支持及对症治疗。
严格液体管理.限制水量。
必要时行透析治疗。
医师实践技能病例分析试题解析（4）
病史采集男性，65岁。
间断心前区痛2月余。
问诊要点:
胸痛的发作诱因;
胸痛的部位、性质;
胸痛有无放射;
胸痛的持续时间;
缓解因素;
有无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等伴随症状;
是否曾到医院就诊，做过哪些检查，诊断是什么;
给予哪些治疗药物，效果如何。
睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化情况。
既往病史:
有无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史;
抽烟史，传染病接触史，疫区居住史;
药敏史;
手术外伤史;
遗传病史。
病例分析男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3,4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。
近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。
1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。
发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。
否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
T37.5?
，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。
肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。
双下肢水肿（++）。
WBC5×
109/L，N92%。
要求:
根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺源性心脏病4、心功能失代偿期
（二）诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;
长期大量吸烟史;
双肺干湿性啰音;
中性粒细胞比例升高;
2、阻塞性肺气肿?
活动后气促10年?
体检肺气肿体征
3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
右心扩大体征?
右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）
二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液
三、进一步检查1、血气分析2、胸片3、电解质、肝肾功能4、痰培养+药敏5、超声心动图6、心电图
四、治疗原则1、持续低流量吸氧、休息2、抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）
3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰竭（间断利尿）
5、康复治疗
呼吸困难概述
呼吸困难是一种主观感受。
由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。
患者的描述可以为胸闷、气短或气不够用，严重的可以出现呼吸窘迫。
客观表现有呼吸频率、幅度以及辅助呼吸肌参与呼吸等，伴有心率增快、发绀等。
肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。
根据呼吸困难发生的时相又分为:
（1）吸气性呼吸困难为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。
患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。
查体可见吸气相延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
（2）呼气性呼吸困难为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD（为呼吸困难最常见的原因），支气管哮喘。
患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。
（3）混合性呼吸困难为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。
体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。
可见于:
;
2）肺血管病变:
肺栓塞、特发性肺动脉高压;
1）肺实质病变:
如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等
3）肺间质病变:
特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变;
4）胸膜病变:
气胸、大量胸腔积液等。
心源性呼吸困难
心源性呼吸困难各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。
根据累及心脏部位和程度的不同分为:
（1）左心衰竭由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍;
支气管黏膜充血水肿影响通气;
并且通过对J受体的刺激导致呼吸频率、幅度的增加。
慢性左心衰竭的患者表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难（慢性充血性心力衰竭的特征性表现）以及端坐呼吸。
急性左心衰竭时，由于肺水肿和严重的低氧血症，患者表现为面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。
由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，两肺可闻及大量哮鸣音，又称为“心源性哮喘”。
发展为严重的肺泡性肺水肿时，患者咯粉红色泡沫样痰，并出现大量湿罗音。
心脏体检可以发现心界扩大，病理性杂音，奔马律等。
（2）右心衰竭体循环淤血，换气效率降低引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。
体检表现为颈静脉怒张，肝大、下肢可凹性水肿。
见于慢性肺源性心脏病，心包积液，缩窄性心包炎。
慢性左心衰竭可引起右心衰竭。
（3）先天性发绀型心脏病如Fallot四联症。
表现为发绀、活动时呼吸困难，常采用蹲踞位以缓解呼吸困难。
（4）其他:
肺动脉瓣狭窄，心输出量下降出现呼吸困难。
3.中毒性呼吸困难引起急性的呼吸困难。
影响血红蛋白携氧能力的包括CO中毒、亚硝酸盐中毒，引起呼吸困难。
有机磷中毒导致肺水肿，发生呼吸困难。
4.血液病性呼吸困难因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧，引起代偿性呼吸、心率增快，出现呼吸困难。
常见于各种原因导致的严重贫血，表现为劳力性呼吸困难，其程度与贫血发生的速度、严重程度有关。
慢性贫血则由于红细胞携氧能力代偿性增强，呼吸困难可以不明显。
5.心因性呼吸困难主要与紧张和焦虑有关。
患者诉“气不够用，不能深吸气”，表现为不由自主的反复的深长呼吸，可伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥。
出现呼吸性碱中毒，又称为高通气综合征。
6.其他全身疾病引起的呼吸困难糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒可以发生呼吸困难;
颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、肿瘤、外伤可以出现呼吸困难;
严重感染、创伤、手术、误吸、重症胰腺炎可引起急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸困难。
胸外伤、重症肌无力，格林巴利综合征出现呼吸肌运动不能或不协调，导致呼吸困难。
呼吸困难病史采集
病史采集
（1）现病史1）患者的年龄、性别儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病;
老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等;
孕妇产后考虑羊水栓塞。
2）关于呼吸困难的问诊a.发病诱因劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血;
剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸;
卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑肺栓塞;
接触过敏原后发作呼吸困难，考虑哮喘;
精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。
b.起病急缓急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;
慢性起病见于心肺和胸膜的慢性疾病。
c.呼吸困难的特点吸气性呼吸困难考虑上呼吸道和大气道的疾病;
呼气性呼吸困难考虑小气道和肺泡的病变;
混合性呼吸困难见于肺实质、间质、血管以及胸膜的病变。
d.伴随症状伴有发热，考虑肺部感染、胸膜炎、心包炎;
伴有咳嗽、咳痰，考虑慢性支气管炎、肺炎、肺水肿;
伴有胸痛，考虑肺栓塞、气胸、胸膜炎、急性心肌梗塞;
伴有咯血，考虑支气管扩张、肺结核、肺脓肿;
伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒。
3）诊疗经过有无发病以来的就诊经历，有无辅助检查的结果，是否使用药物治疗等。
4）患病以来的一般情况
（2）既往史及其他病史1）既往史既往有无心肺疾患、胸廓疾病、血液病、结缔组织病、糖尿病、颅脑病变、肌无力等病史。
2）个人史和家族史患者的职业，有无接触粉尘、石棉、霉草等有机物质导致的肺损害;
有无接触化学毒物如一氧化碳、亚硝酸盐等导致的急性中毒;
有无吸入刺激性变应原导致哮喘等。
呼吸困难体格检查
体格检查
（1）观察生命体征有无发热、血压升高、心率增快;
神智欠清要考虑肺性脑病、颅脑病变、中毒;
一般情况有无贫血、紫绀、结膜水肿等;
端坐呼吸见于左心衰、重症哮喘;
患侧卧位考虑胸腔积液。
（2）注意呼吸频率、节律及幅度，特殊的呼吸形式常常是诊断的重要线索:
Kussmaul’s呼吸-代谢性酸中毒时表现的深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等;
（呼吸代偿）
周期性呼吸-包括Cheyne-stokes呼吸和Boit’s呼吸，见于重症颅脑疾病。
低通气-见于呼吸中枢抑制，如脑血管病、头外伤、吗啡过量等;
也可见于呼吸肌无力所导致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。
叹气式呼吸-呼吸不规则，常有长叹气，是心因性呼吸困难的常见表现。
（3）肺部异常体征有无呼吸音、叩诊音的变化，以及一些病理性呼吸音（哮鸣音，湿罗音，Velcro呼吸音）的出现。
（4）心脏体征心界是否扩大，有无心音异常、瓣膜杂音等心脏疾病。
（5）腹部检查有无腹部隆起病变抬高膈肌导致呼吸困难。
（6）神经系统的检查
呼吸困难辅助检查
辅助检查
（1）正侧位胸片可以发现明显的肺脏与心脏的病变，如肺实质与胸膜病变，心脏形态异常以及肺水肿。
胸片正常者见于哮喘、肺血管病变（肺栓塞）等。
（2）心电图与超声心动图对于心源性呼吸困难的诊断具有重要价值。
（3）血气分析有助于呼吸困难类型和呼吸衰竭的诊断。
（4）肺功能检查对诊断通气/换气功能障碍及程度有价值。
高血压性心脏病病例分析
[病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区
，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重痛。
曾在当地诊断为"
心律不整"
而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;
无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
T37.1?
，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;
/分，心前区可闻?
/6级收缩期吹风样杂音;
腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次
肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱;
双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L，WBC6.7×
109/L，尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN:
7.0mmol/L，Cr:
113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL:
19.6umol/L.
[分析]一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断1.高血压性心脏病:
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病?
期（2级，极高危险组）3.肺部感染
（二）诊断依据1.高血压性性心脏病:
高血压病史长，未治疗;
左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）;
右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）;
心脏向两侧扩大，心律不整，心率>
脉率
2.高血压病?
期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;
现在Bp160/100mmHg;
心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗:
合理应用降血压药2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:
控制感染等
左侧肺炎病例分析
病例分析及答案:
肺炎病例分析[病例摘要]男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40?
，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38?
到40?
之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检:
T38.5?
，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，
扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
WBC11.7?
109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?
109/L，尿常规（-），便常规（-）化验:
Hb130g/L，
（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）诊
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