违章心理分析事故案例Word格式.docx

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从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【事故原因】

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

（1）操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

（3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

山西运城某化机厂“3.18”死亡事故

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。

此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。

当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。

当时贺某站在汽车东边。

抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。

大约8时40分左右，第三次起吊钢板（每次起吊6块，前面已起吊过2次）。

当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。

大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立（危险区），立即向王某打手势，并大声呼喊。

王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。

此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。

在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。

当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。

贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。

【事故原因】 

1直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

1．1行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。

但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。

这是事故发生的一个直接原因。

1．2贺某现场违章指挥。

一是起吊前贺某未对现场进行检查；

二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；

三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；

四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。

因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。

贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

1．3抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边（危险区），也是导致事故发生的直接原因。

2管理原因

2．1车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；

二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；

三是在车间会议上强调安全措施不具体。

2．2车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。

事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；

二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；

三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

2．3分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；

二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；

三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

2。

4总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

2．5综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

2．6厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。

3设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；

二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；

三是未采用防滑吊钩。

4现场环境不良

一是安全通道不畅。

比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；

二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

【防范措施】

1完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

2强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。

特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。

必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

3推行定置化管理，优化现场管理。

4加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

5组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。

认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。

（二）惰性心理

惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。

a.干活图省事，嫌麻烦。

b.节省时间，得过且过。

抱省事心理违章作业不幸挤压身亡（惰性心理）

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。

陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。

5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。

7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼（事发地楼层）疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台（距二楼楼面高差3m）观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。

经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。

尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：

王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨（固定设施）和平台（转动设备，已停机）之间的空档（200mm）内下垂，大腿卡在翻盘叉（随平台转动设备）与导轨之间，已明显骨折。

施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室（二楼），经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：

（1）死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。

一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；

二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

（2）王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。

当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。

但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

（3）车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。

王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

（4）执行规章制度不严是事故发生的又一原因。

通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

（1）加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

（2）加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

（3）对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

（4）加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

（5）加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。

勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

（三）逐利心理

企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员（特别是在记件、计量工作中）为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。

违章蛮干脚踝被夹（逐利心理）

某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。

某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。

按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。

凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。

石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。

　　直接原因

　　王某违章操作。

为了尽快完成当班生产任务，急于求成。

按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。

而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。

　　间接原因

　　1、该厂安全管理松懈。

王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。

　　2、职工安全意识薄弱。

本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。

　　3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。

　　责任认定

　　该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。

王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。

该厂对两名责任人进行了处理：

王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。

当班班长则给予免职处理。

　　1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。

　　2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。

二是：

行为者对自己行为能力过高的估计。

行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑后。

近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。

分析违章者的违章心理有以下几种情况。

（一）逞能心理 

作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。

还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。

未停车调机器 

手指被绞伤（逞能心理）

　　1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。

　　2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。

”刘某半信半疑。

郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。

　　3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。

　　郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车（马达工作）情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。

因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

　2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

　3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

（二）麻痹心理

　　麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。

行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。

盲目自信。

a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。

（以老同仁居多）

b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。

我行我素

旋转作业戴手套，违反规定手指掉（麻痹心理）

不同的工种都有不同的工作服装。

在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。

工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。

忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。

有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。

因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

　　2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。

测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。

小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

　　从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。

如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。

一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。

所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：

袖口紧、下摆紧、裤脚紧；

不要戴手套、围巾；

女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

（三）帮忙心理 

　　在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。

擅自上机操作伤害自己（帮忙心理）

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。

28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹（虎钳）紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

（1）造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。

因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

（2）宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：

①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；

②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；

③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

（1）本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。

（2）钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

（3）工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

（4）工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

（四）冒险心理

在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。

冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。

a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。

b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。

硬充大胆。

违章指挥卸钢管 

当场砸死卸车人（冒险心理）

1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。

1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。

50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。

50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。

后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。

又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。

12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。

党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。

医院诊断为：

创伤性失血性休克，抢救无效死亡。

1.没有明确的卸车方案。

本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。

歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）

2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品（电机大套），当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。

经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；

二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；

三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；

四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。

一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才