十八个核心制度Word格式.docx

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查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

五、查房的内容：

1．科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

2．主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问题。

3．住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况；

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

六、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

三、急诊会诊：

可以电话或书面邀请急会诊，被邀请的人员必须在10分钟内到达进行会诊，不得以未收到书面会诊单为借口拒绝急会诊；

会诊医师需带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

应邀参加急会诊医师如遇特殊原因不能到场时，应委托本专业、资质相当的医师参加，不能延误急会诊。

四、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

应在一览卡上作相应标记（特级以红色标记、一级兰色标记、二、三级不作标记）

一、特级护理：

适用对象：

1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2．重症监护患者；

3．各种复杂或者大手术后的患者；

4．严重创伤或大面积烧伤的患者；

5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3．根据医嘱，准确测量出入量；

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5．保持患者的舒适和功能体位；

6．实施床旁交接班。

二、一级护理：

1．病情趋向稳定的重症患者；

2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3．生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1．每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2．根据患者病情，测量生命体征；

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5．提供护理相关的健康指导。

三、二级护理：

1．病情稳定，仍需卧床的患者；

2．生活部分自理的患者。

1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

四、三级护理：

1．生活完全自理且病情稳定的患者；

2．生活完全自理且处于康复期的患者。

1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4．提供护理相关的健康指导。

附：

死亡病员料理事项

1．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2．医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

5．整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6．整理病案，完成护理记录。

值班和交接班制度

一、医师值班与交接班：

1．各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少、单独或联合值班。

值班医师必须坚守岗位、履行职责，保证医疗工作的持续安全运行。

2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时应巡视病区，了解危重病员情况，并做好床前交接。

每次交接班必须认真实行三交接（书面、口头、床旁）。

坚持交不清不接。

接不清不走的原则。

3．各病区医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本中。

4．值班医师负责处理科室各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；

对急诊入院病员及时检查按时完成病历书写，给予必要的医疗处置。

重点观察、及时处理危重、手术及新入院病人，并作好病程记录。

遇有疑难问题、抢救任务时，要及时向上级医师请示报告。

5．每日晨八点一刻集体交接班，科室（包括急诊科、麻醉科等）全体医护人员必须参加，集体听取交班报告。

由夜班护士报告病员流动情况和新入院、危重病员与护理有关的事项。

值班医师重点报告新入院、危重、手术病员的病情诊断及特殊检查病员病情变化，并交清尚待处理的工作；

危重病员应向经治医师床旁交接班,双方必须当面交接。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往就诊。

如有急事临时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。

值班医师一般不脱离日常工作，值班次日应处理完日常工作后下班休息。

7．交接班本的基本内容：

交接班记录项目应认真填写，双方签字。

①病人动态：

病员总数、出入院、死亡、转科、手术（分娩）和病危人数；

②医疗动态：

新病员的诊断、病情（胎儿胎心）、治疗、主要医嘱（抢救、手术）和执行情况；

③特殊治疗，特殊检查、穿刺、输血、临时输液以及送留各种检验标本等情况及注意事项。

8．其他应交接的内容：

病员、家属及陪伴反映比较强烈的意见和问题，有可能导致医疗争议的苗头以及科室间需协调的关系、科室安全等应根据情况作详细解释或简要的说明，如果不宜在交班会上说明的特殊问题，应在交班会后立即向科主任报告。

9．危重病员床旁交接班必须做到：

交接班前，值班医师应巡视病房，了解危重病员情况，交接班时需有主治医师或以上人员参加；

交接班医师双方必须到场共同查看病人；

详细交接病员诊断，重要检查结果，抢救措施，用药情况，抢救预后的估计，目前存在问题及医患沟通情况等。

二、护士值班与交接班：

1．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。

交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；

新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；

送留各种检验标本数目；

常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

5．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。

交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

疑难病例讨论制度

为了进一步提高医疗质量，减少误诊，漏诊，提高疑难危重病人的诊断、治疗质量水平，制定本制度。

一、凡系诊断不明确（危重病人入院大于一周未确诊、待诊病人入院大于二周未确诊的），或治疗困难、或病情危重病人或有经验教训可吸取的病例，均应进行疑难、危重病例讨论。

由医疗组长提出，本病区进行讨论，如病区讨论后仍不能解决问题时，应向大科主任汇报，提交大科讨论；

仍不能解决问题或诊断不明的应及时向医务科汇报，请全院有关科室的专家联合讨论。

二、疑难、危重病例讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。

参加疑难、危重讨论的人员，由科室负责人根据具体情况决定。

三、疑难病例讨论内容以诊断为主，危重病例讨论内容以治疗为主。

四、疑难危重病例讨论程序

1．由主管医师准备讨论病人的相关资料（包括检验、检查结果及影像片等），讨论时由主管医师汇报病情摘要、入院诊断、治疗经过，提出讨论目的。

2．由主管医师按会议记录要求如实记录每个参会人员的发言。

3．将主持人小结意见记录于病历中的“疑难危重讨论记录”上，由医疗组长确认签字后纳入病历。

五、注意事项：

科室要指定专人保管“疑难危重病例讨论记录本”，未经有关院长或医务科同意，任何人员不得查阅及摘录。

急危重患者抢救制度

一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院有关规定及时报告医务科或院总值班。

二、对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，按常规向家属或单位发出病危通知单，并对病情危重性进行必要的讲解，将告知内容如实记入病程记录中，让家属在病危通知单上签名。

三、在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，及时进行救治、记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。

上级医师应在15分钟内到达现场，并亲自到床旁指导和协助抢救，遇有疑难问题需要外请专家协助时，需经科主任同意后，上报医务科或院总值班负责组织安排专家会诊讨论。

危重病人应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。

四、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等，并提供诊断依据。

五、科室或病区的抢救药品、器材定点定位放置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理、补充工作。

医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法等。

各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。

六、各有关科室遇有危重病人之检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

七、护士应及时、准确执行医嘱。

对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍，抢救结束后医师应即刻据实补记医嘱。

八、对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后再由医护人员护送到病房，对需立即行手术的病员应在诊断确立后立即送达手术室施行手术。

急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

九、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人消毒隔离，严防事故和交叉感染发生。

十、主管医师（主管医师不在时，由值班或参加抢救医生）在当日病程志中应准确、及时、完整记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十一、各病室应建立抢救登记本，由主管医师或值班医师扼要记录抢救病员的情况，抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

抢救登记本由科室保管。

十二、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报相关职能部门或医院总值班，相关部门安排专人协调抢救事宜。

十三、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要求实事求是，如实报告病例情况。

十四、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

十五、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

术前讨论制度

为保证病人手术安全，提高手术质量，保证医疗安全，特制定本制度。

一、术前讨论的手术范围：

1．各手术科室开展的二级及二级以上手术；

2．可能致畸、致残的手术；

3.有严重内科合并症或其他科疾病的手术；

4．疑难、危重病人的手术；

5．可能涉及医疗争议、纠纷的手术；

6．对疾病治疗效果不佳、同一疾病（部位）多次手术或非计划再次手术；

7．特殊人群的手术：

高干、老红军、少数民族、外宾、劳动模范及其他有较大社会影响的人等；

8．新开展的手术。

二、术前讨论程序：

1．主管医师提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，对诊断依据（鉴别诊断）、手术适应症（包括手术指征、有无禁忌症或反指征）、手术方式、术中注意事项（是否备血、备血量，是否为稀有血型）及其他可能发生的问题、麻醉方式的选择、围手术期抗生素的应用等进行认真分析，要做出结论性意见，科主任签字。

2．主管医师应在术前邀请主任（副主任）医师、科主任或麻醉医师、护士长、护士及有关人员查看病人，由医疗组长（副主任医师）主持进行术前讨论，除有特殊工作安排的医师外，其他医师必须参加此讨论。

3．急诊手术必须经二线值班医师或上级医师诊查会诊后，根据病情确定手术方式、步骤、术中可能出现的问题以及解决的措施，做出手术方案，并按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。

做好术前谈话，并履行签字手续。

三、术前讨论参加人员范围和方式：

由科室负责人根据手术类型决定（危重、疑难手术应有麻醉科、手术室人员参加）。

凡新开展、重大、疑难手术（大·

中型以上手术），应邀请业务院长及医务科派人参加讨论，合并其它科疾病的手术，应同时邀请相关科室人员参加、术前在上级医师主持下进行的术前讨论。

四、术前讨论内容：

包括术前准备情况、术前诊断、手术指征（手术适应症）、手术方案（术式），麻醉与输血选择、预防性应用抗生素、可能出现的意外及防范措施；

参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名。

五、前讨论记录：

科室（病区）建立专用术前讨论本，在进行术前讨论时由专人记录。

六、术前讨论的内容由主管医师综合各位医师发言意见后按上述内容要求记入病历中。

死亡病例讨论制度

为了保证医疗质量及医疗安全，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，制定本制度。

一、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡讨论，特殊病例应及时讨论。

尸检病例可待病理报告做出后及时进行讨论。

二、死亡病例讨论由科主任主持或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡有争议的病例、可能为重大医疗差错或事故以及家属有意见的死亡病例，讨论前应通知医务科相关人员参加死亡讨论，讨论后科室应将相关资料整理后交医务科备案。

三、讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

主要应从诊断、治疗、护理、医患沟通及安全等方面认真总结经验教训。

四、死亡病例讨论程序：

1．主管医师按时完成死亡记录（病人死亡之后24小时内完成），死亡时间应当具体到分钟。

入院不足24小时死亡的书写24小时内入院死亡记录。

2．主管医师准备死亡病例讨论资料，报告病情摘要，治疗经过，死亡原因，死亡诊断。

3．主管医师作好死亡病例讨论个人发言记录，记入科室《死亡讨论记录本》（由医务科统一制定下发）中，并将讨论内容加以整理，将综合意见记录于病历中的死亡讨论记录单上，由主治医师签字确认后纳入病历。

五、《死亡讨论记录本》的记录要求：

1．各病区建立专用《死亡讨论记录本》。

在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上，按会议记录要求如实记录每个人的发言。

2．死亡讨论记录本指定专人保管，未经有关院长或医务科同意，任何人员不得查阅及摘录。

3．死亡讨论记录本记录内容：

3.1．讨论时间、地点、参加人员、主持人、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号

3.2．入院诊断、死亡诊断、抢救经过

3.3．死亡讨论发言记录、

3.4．死亡原因分析、经验教训

3.5．记录人签名、主任签字。

六、病历中死亡讨论记录单内容包括：

1．讨论日期

2．主持人及参加人员姓名、专业技术职务

3．讨论意见（综合意见）

4．死亡讨论记录单应经主治医师以上的专业技术职务任职资格医师（含主治医师）审阅并签字。

查对制度

一、临床科室：

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2．执行医嘱时要进行“三查八对一注意”。

三查：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。

八对：

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法和药品有效期。

一注意:

用药过程中，应严密观察药效及副作用。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室：

1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2．实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

3．手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5．所有患者均应使用“腕带”作为核对患者信息的依据。

三、药房：

1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库：

1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科：

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4．检验后，查对目的、结果。

5．发报告时，查对科别、病房。

六、病理科：

1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3．诊断时，查对编号、标本种