慢性病防控服务体系建设方案.docx

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慢性病防控服务体系建设方案

慢性病防控服务体系建设方案

为进一步完善慢性病防控服务体系，提高居民健康水平，根据国家卫生计生委《关于开展2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（国卫疾控慢病便函（2016）77号）有关要求，特制定本实施方案。

目标要求

通过强化政府慢性病防控服务职能,健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务。

建立完善与城区发展定位和经济社会发展水平相适应,职责分工合理、能力水平较高、运转规范协调的慢性病防控服务体系。

具体要求如下:

㈠完善体系

明确专业慢性病防控机构和医疗机构慢性病防控服务职能加强社区慢性病防控服务平台建设，合理划分各级医疗卫生机构的慢性病防控职能,基本建立较为完善的慢性病防控服务网络。

（二）规范管理

强化慢性病防控服务投入机制,确保慢性病防控机构健康运转。

完善慢性病防控机构的运行机制，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核，提高慢性病防控队伍的服务能力。

㈢提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，加强人才队伍建设水平，提高装备配置水平,完善慢性病防控服务协作机制,加强慢性病综合防控信息化建设,提高重大慢性病疾病防控能力。

二、健全慢性病防控服务体系

（―）分类管理

将我县慢性病防控服务机构分成专业慢性病防控服务机构、综合性医院、基层医疗机构三类防控机构管理。

专业慢性病防控机构主要是指从事专业慢性病防控服务的公共卫生机构,即县疾病预防控制中心、县妇幼保健计划生育服务中心等。

其它慢性病防控机构包括社会力量举办的,提供基本和重点慢性病防控工作和重大慢性病防控服务的各级各类医疗卫生机构。

（二）合理分工

L明确县级专业慢性病防控机构职责。

县级专业慢性病防控专业机构负责协助县卫生健康委组织实施辖区慢性病防控规划,履行慢性病防控服务职能,开展基本慢性病防控和辖区重点慢性疾病监测,承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。

2•强化基层医疗卫生服务机构的慢性病防控服务职能。

在保障基本人力配给和动作经费的前提下,逐步调整社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的慢性病防控职能,强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。

3•提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。

加强慢性病防控专业机构与医疗卫生机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作,以信息化驱动卫生资源共享,全面提升慢性病防控监测效率。

㈢完善平台

1•发挥基层医疗卫生服务机构的基层网底作用。

根据国家慢性病防控规划要求。

推动乡镇/社区慢性病防控服务标准化建设，优化社区慢性病防控人员结构,使其落实到乡镇/社区卫生服务机构督导指导,与乡镇/社区1■曼性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

2•提高基层慢性病防控机构规范化管理水平。

县级相关慢性病防控专业机构要制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控培训工作，实现重点慢性病防控工作的规范化管理。

县级专业慢性病防控机构要发挥技术指导作用、监督指导基层医疗卫生机构落实各项工作。

（四）明确功能定位

明确医疗卫生机构慢性病防控服务职能。

根据国家慢性病防控规划要求。

各级各类医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能,承担重大慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。

要合理配置慢性病防控内设机构,完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任制”确保人员、经费、措施"三到位仁

三、各机构工作职责

（―）县疾控中心

L设立独立的慢性病防控科,并配有慢性病防控专职人员，专职人员占本机

构专业人员总数的＞10%o

2.对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援,制定慢性病培训计划和制度。

每年对基层卫生机构技术指导和培训4次以上。

3•定期开展社会诊断因素工作，并出具相应的报告。

4•开展大型健康日宣传主题活动。

收集慢性病宣传、健康咨询和健康讲座资料;配合教育部门开展慢性病健康教育课;收集和做好卫生宣传日活动工作。

5.指导各级单位开展"无烟单位"创建工作，无烟医疗机构的覆盖率达到100%,并对各单位的控烟情况进行督导考评。

6•根据全民健康生活方式方案,指导相应单位、部门开展示范社区、示范单位的创建，并参与督导考评。

7•制定死因监测实施方案并下发到各医疗卫生机构,建立工作制度。

要求医疗机构死亡网络报告覆盖率达100%,漏报率小于5%,审核率达95%,不明原因疾病死亡构成小于5%z编码错误率小于5%,每年一次漏报调查,每年一次监测综合分析报告。

8•开展慢性病及危险监测工作。

制定工作计划、监测方案、监测问卷,完成监测综合分析报告。

9•开展肿瘤登记工作。

制定肿瘤登记实施方案并下发到各医疗机构,建立工

作制度,完成监测综合分析报告。

10•开展心脑血管事件报告工作,制定心脑血管疾病事件报告实施方案并下

发到各医疗机构,建立工作制度,完成监测综合分析报告。

（二）县人民医院

1•开展"三减三健"（减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐和食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。

2•开展工间健身和健身竞赛活动,组织职工体检,建立健康档案并开展健康指导。

3•单位内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，并建设成为无烟医疗卫生健康晌

4•开展简短戒烟服务培训和提供简短的戒烟服务。

5•建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

6•建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推迸慢性病防、治、管的整合。

7•有承担疾病预防控制工作的部门和承担慢性病防控工作的专职公共卫生人员,每年组织对辖区医疗机构的慢病专业培训不少于2次。

8•每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爰牙日、世界脑卒中日等，大型活动是指参与人数超过300人（含分会场），广泛宣传慢性病防治和慢病健康素养知识、技能。

9•首诊测血压率n90%;积极开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性5市病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

10•开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级

诊疗服务，基层医疗结构门诊量占比＞50%,依托信息、平台实现分级诊疗。

11.实施儿童窝沟封闭项目,适龄儿童窝沟封闭比例》60%;控制12岁儿童患驕率,要求患踊率＜25%。

12•建立口腔疾病防治指导中心,完善口腔健康服务体系。

13•建立区域卫生信息平台,实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通;应用互

联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

14•开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

15•全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标,完成报告。

（三）县中医院

1•开展"三减三健"（减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体重、健康骨骼）

专项行动,食盐和食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。

2•开展工间健身和健身竞赛活动,组织职工体检,建立健康档案并开展健康指导。

3•单位内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，并建设成为无烟医疗卫生健康晌

4•开展简短戒烟服务培训和提供简短的戒烟服务。

5•建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

6•建立完善信息共享、互联互通等的工作机制,推迸慢性病防、治、管的整合。

7•有承担疾病预防控制工作的部门和承担慢性病防控工作的专职公共卫生人员，每年组织对辖区医疗机构的慢病专业培i丿怀少于2次。

8•每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爰牙日、世界脑卒中日等，大型活动是指参与人数超过300人（含分会场），广泛宣传慢性病防治和慢病健康素养知识、技能。

9•首诊测血压率n90%;积极开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性fl市病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

10•提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用,发现高危人群登记率100%,健康管理率n30%。

11.开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级

诊疗服务,基层医疗结构门诊量占比＞50%,依托信息平台实现分级诊疗。

12•实施儿童窝沟封闭项目,适龄儿童窝沟封闭比例》60%;控制12岁儿童患龌率,要求患醯率＜25%。

13•建立区域卫生信息平台,实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通;应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

14•开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

15•全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。

（四）县妇幼保健计划生育服务中心

1•开展"三减三健"（减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐和食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。

2•开展工间健身和健身竞赛活动,组织职工体检,建立健康档案并开展健康指导。

3•单位内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识,并建设成为无烟医疗卫生健康呛勾。

4•开展简短戒烟服务培训和提供简短的戒烟服务。

5•建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

6•建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推迸慢性病防、治、管的整

合。

7•有承担疾病预防控制工作的部门和承担慢性病防控工作的专职公共卫生人员,每年组织对辖区医疗机构的慢病专业培训不少于2次。

8•首诊测血压率n90%;积极开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性fl市病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

9•提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%,健康管理率栄0%。

10•开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务”基层医疗结构门诊量占比＞50%,依托信息平台实现分级诊疗。

1L建立区域卫生信息平台,实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通;应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

12•开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

13•全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标,完成报告。

（五）基层医疗卫生机构

L开展"三减三健"（减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐和食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。

2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

3•开展工间健身和健身竞赛活动,组织职工体检,建立健康档案并开展健康指导。

4•单位内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识,开展简短戒烟服务培训,并建设成为无烟医疗卫生健康机构。

5•建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

6•建立完善信息共享、互联互通等的工作机制,推迸慢性病防、治、管的整合。

7.设有单独的科室负责慢性病防控工作，并有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。

每年接受上级培训不少于4次;每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

8•每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爰牙日、世界脑卒中日等，大型活动是指参与人数超过300人（含分会场），广泛宣传慢性病防治和慢病健康素养知识、技能。

9.各社区设有健康教育宣传阵地,并向居民普及针对性强、社会化、生活化的慢性病防控知识与技能。

10•鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动,自我健康管理小

组的社区覆盖率n50%。

11.开展老年人定期健康体检和健康指导，要求65岁及以上老年人健康体检率n90%。

12•首诊测血压率》90%;积极开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性5市病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

13.控制12岁儿童患嬌率,要求患龌率＜25%。

14•具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率n50%。

15•提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用,发现高危人群登记率100%,健康管理率》30%。

16•开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级

诊疗服务，基层医疗结构门诊量占比＞50%,依托信息平台实现分级诊疗。

17•推进家庭医生签约服务,签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生

和健康管理服务,家庭医生签约服务覆盖率高于本市平均水平30%及以上。

18•提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和控制率，要求管理率和控制率均高于全市平均水平5%及以上。

19•建立区域卫生信息平台,实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通;应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

20.设有中医综合服务区,广泛宣传中医药养生保健知识,积极推广中医适

宜技术。

21•优先配备使用基本药物,根据省级医保药品报销目录,配备使用一定数量或比例的药品。

22•促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合,要求向居家养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务的覆盖比例n80%o

23•全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标,完成报告。

四、加强慢性病防控工作领导

（―）加强组织领导

各有关机构要继续把发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备,进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保健需求。

（二）加强监督考核

将慢性病综合防控工作纳入"基本公共卫生服务"及"二级以上医疗机构公共卫生任务书"考核项目，定期组织开展考核评估，以促进服务体系的持续完善。