国家环境保护总局新化学物质申报表Word下载.docx
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Ⅴ、申报类型：
□一般申报□系列申报□联合申报□简化申报
Ⅵ、活动类型：
□生产 拟生产日期：
□进口 拟进口日期：
预计生产地：
预计进口口岸：
申报生产量（吨/年）：
申报进口量（吨/年）：
Ⅶ、完成表中要求数据测试机构名称清单：
机构名称
测试项目
资质证明的页数
Ⅷ、申报资料清单：
全部申报材料共 页，附件共 份
附件名称
附件序号
对应栏目序号
附件页数
第一部分申报单位及申报物质标识信息
1、申报单位概况
1.1申报单位全称
中文：
英文：
1.2申报单位地址：
1.3申报单位互联网址：
1.4联系人
姓名：
电话：
传真：
电子邮件：
移动号码：
邮政地址（含邮编）：
其他联系方法：
1.5申报单位情况描述：
2、申报物质标识
2.1申报物质化学名（□保密）
英文：
中文：
2.2申报物质类名
2.3其他名称：
2.4美国化学文摘社（CAS）登记号（□保密）：
2.5申报物质外观描述：
2.6分子式（□保密）：
2.7分子量：
2.8其他名录的收录情况
国家或地区
名录名称
申报物质在该名录中的登记号
备注
2.9聚合物信息（□保密）（以附件形式提供）
2.10分子结构（□保密）：
2.11杂质（□保密）
杂质名称
分子量
CAS号
最大百分比含量（%）
2.13副产物（□保密）
副产物名称
2.13添加物（□保密）
添加物名称
性质
含量
添加物的作用
2.14禁配物
禁配物名称
与申报物质接触或混合的后果
2.15光谱数据（□保密）
□紫外 □红外 □核磁共振 □质谱 □HPLC □GC □其他
3、申报物质检测方法描述（□保密）：
4、申报物质生产工艺流程（□保密）：
5、申报物质用途及暴露情况
5.1申报物质的上市商品名称：
5.2申报物质上市商品形式
（□保密）
□纯物质
□制品
浓度（单位）
□混合物
浓度（单位）
5.3预期应用领域：
□工业□农业□日用□手工业□科学研究□其他
5.4申报物质可能的最终去向：
□水体□大气□土壤□处置□回收利用□其他
5.5使用或生产申报物质工作环境的暴露浓度估计：
5.6作业暴露人数的估计：
5.7环境中申报物质的暴露浓度估计：
5.8公众暴露人数的估计：
5.9申报物质的主要用途（□保密）：
5.10申报物质的功能和期望效果（□保密）：
5.11使用申报物质时的技术步骤（□保密）：
5.12使用申报物质时废物生成量和组成（□保密）：
第二部分 申报物质的固有特性
6、物理化学性质
项目
结果
数据来源
附件号
测试
保密
6.1熔点（℃）
□
6.2沸点（℃）
需
6.3密度（kg/m3）
6.4蒸汽压（kPa,℃）
6.5表面张力（N/m）
6.6自燃温度（℃）
6.7闪点（℃）
6.8正辛醇/水分配系数
（LogPow）
6.9水溶性（g/L水）
6.10脂溶性（g/L溶剂）
6.11氧化性
6.12燃烧性
6.13爆炸性
6.14粒径（m）
6.15其他
6.16物理化学性质综合评价
7、毒理学
毒理项目
7.1急性毒性
经口
经皮
吸入
皮肤刺激
眼刺激
皮肤致敏
7.2短期重
复毒性
7.3亚慢性毒性
7.4慢性毒性
7.5生殖/发育毒性
7.6神经毒性
7.7致突变性
细菌回复突变试验
哺乳动物细胞体外染色体畸变试验
啮齿类动物骨髓细胞染色体畸变或微核试验
7.8致畸性
7.9致癌性
7.10毒代动力学
7.11其他
7.12毒理学综合评价：
“
8、生态毒理学
生态毒理项目
8.1藻类生长抑制毒性
8.2溞类急性毒性
8.3鱼类急性毒性
8.4鸟类毒性
8.5高等植物种子发芽和生长毒性
8.6蚯蚓急性毒性
8.7活性污泥呼吸抑制毒性
8.8吸附/解吸性
8.9降解性
8.10生物蓄积性
8.11其他
8.12生态毒理学综合评价：
第三部分申报物质环境保护及环境安全信息
9、安全使用申报物质的建议
9.1操作注意事项与建议：
9.2储存注意事项与建议：
9.3运输注意事项与建议：
9.4人员防护信息与建议：
9.5包装说明：
9.6安全警句：
10、事故应急措施
10.1人员伤害时措施：
10.2意外泄漏时措施：
10.3火灾及自然灾害时措施：
10.4其他：
11、污染预防和消除方法：
12、废弃物处置措施：
13、安全技术说明书（MSDS）：
□（提供）
14、商品标签样张：
国家环境保护总局制2003年10月（第一版）
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