CRRT临床应用治疗简介.ppt

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CRRT临床应用临床应用简介简介ICU唐小宇很荣幸，与各位共度一小时节日！

“以以24小时为目标小时为目标”CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy定义定义-肾脏替代治肾脏替代治疗疗利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成份及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正内环境紊乱的一组治疗技术，统称血液净化或肾脏替代治疗技术。

血液滤过血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。

血液透析血液透析是根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。

基本功能基本功能l血滤器、透析器在生物相容性、通量、通透、孔径等方面是不完全相同血浆置换血浆置换l灌流与吸附CRRT系列技术上的特点系列技术上的特点l采用持续进行的操作方法l加大体外循环中的血流量l使用高通性、生物相容性好的滤器l配备高度精确的液体平衡系统，出入量精确，有效进行液体管理l用置换液实施血液滤过l有透析通路实施血透功能l血浆置换、灌流、吸附、透析、滤过均可实现CRRT技术的优势技术的优势l稳定的血流动力学l持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢l毒素和中分子物质清除率高l提供营养补充及药物治疗l炎症介质清除效应CRRT由治疗肾衰救治MODS调节机体内稳平衡的作用调节机体内稳平衡的作用已知的内稳调节作用l调节容量平衡l调节离子平衡l调节酸碱平衡l调节温度平衡l调节循环功能对对CRRT治疗作用的重新认识治疗作用的重新认识强大的净化作用（传统）BloodPurification调节内环境平衡（现代）RegulateHomeostasis组织间隙置换作用（最新）Intercellularreplacement近年国际上重点探索CRRT技术在救治脓毒症，SIRS及MODS症候的机理及疗效清除机制，内稳机制CRRT临床应用覆盖科室临床应用覆盖科室腹部外科心胸外科骨科烧伤科神经外科妇产科小儿科呼吸内科心血管内科老年科神经内科血液病科肿瘤内科消化科提供的临床疗效提供的临床疗效1.1.在无尿情况下，维持水电解质平衡，控制氮质血症在无尿情况下，维持水电解质平衡，控制氮质血症2.2.在无尿情况下，能顺利进行静脉药物治疗，补充营养在无尿情况下，能顺利进行静脉药物治疗，补充营养3.3.在机体内稳功能低下时，保持稳定的血流动力学在机体内稳功能低下时，保持稳定的血流动力学4.4.在血流动力学不稳定，存在出血倾向时，仍能顺利进行体外循在血流动力学不稳定，存在出血倾向时，仍能顺利进行体外循环操作环操作5.5.消除各类顽固性水肿消除各类顽固性水肿6.6.控制高热及其所带来的高代谢控制高热及其所带来的高代谢7.7.不断清除循环中存在的致病性物质（细胞因子、抗原、抗体、不断清除循环中存在的致病性物质（细胞因子、抗原、抗体、ICIC、急性蛋白质）、急性蛋白质）8.8.不断清除循环中的某些中分子物质，胆红质，多肽，脂蛋白等不断清除循环中的某些中分子物质，胆红质，多肽，脂蛋白等（选择性及非选择性）（选择性及非选择性）9.9.不断清除循环中的已与白蛋白结合的分子不断清除循环中的已与白蛋白结合的分子CRRT临床应用的指征

（一）临床应用的指征

（一）l急性肾功能衰竭复杂、严重的ARF伴MODS的ARFl挤压综合症l溶血性尿毒症综合征l肾移植严重排异反应CRRT临床应用的指征

（二）临床应用的指征

（二）l肾病综合症无法控制的水肿l充血性心衰伴严重水肿l肝功能衰竭伴严重水肿l急性肺水肿lARDSl心脏体外循环手术防止水负荷CRRT临床应用的指征（三）临床应用的指征（三）l多种药物、毒物中毒l急性溶血l羊水栓塞l毒蛇咬伤，蜂螯伤l鱼胆中毒，毒蕈中毒CRRT临床应用的指征（四）临床应用的指征（四）l败血症、严重感染lSIRSl重症出血性胰腺炎l严重烧伤、复合创伤l感染性休克l多器官功能衰竭CRRT临床应用的指征（五）临床应用的指征（五）l严重乳酸中毒l严重低钠高钠血症l各种严重电解质紊乱l高热、中暑l甲状腺危象l甲状旁腺危象l酮中毒CRRT临床应用的指征（六）临床应用的指征（六）l急慢性肝功能衰竭、肝性脑病l肝移植围手术期处理l肝肾综合症临床对临床对CRRT认识上的误区认识上的误区lCRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于肾及非肾脏疾患等多种危重病例。

名词上的误导CRRT-CBPlCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。

（清除、调节内环境，置换组织间隙液）lCRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。

lCRRTnotonlyforRenalCRRT与IHD的区别lIHD需要水处理系统，无需要水处理系统，无法在床边治疗，而法在床边治疗，而ARF多多发生在发生在ICU，手术室或其手术室或其他重症科室他重症科室,患者病情危重患者病情危重不便搬动不便搬动lIHD为间断治疗，病人血为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大对血流动力学影响很大,不不利于危重病症合并利于危重病症合并ARF的的治疗和康复治疗和康复lIHD不能有效模拟肾脏功不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能能，特别是重吸收功能,清清除毒素以小分子为主除毒素以小分子为主lCRRT是缓慢连续排是缓慢连续排除水分，溶质除水分，溶质,更符合更符合人体的生理状态人体的生理状态l能较好的维护血液动能较好的维护血液动力学稳定，容量波动力学稳定，容量波动小小,更好维持液体平衡更好维持液体平衡l溶质清除率高溶质清除率高l有利于营养改善有利于营养改善l能清除细胞因子及炎能清除细胞因子及炎症因子症因子l改善危重病症及改善危重病症及ARF患者的愈后患者的愈后CRRT与IHD的区别lIHD血流动力学不稳血流动力学不稳lIHD透析器生物相容性差，透析器生物相容性差，并能刺激细胞因子、炎症并能刺激细胞因子、炎症介质释放介质释放lIHD使用的透析器不能清使用的透析器不能清除炎症介质等中分子物质除炎症介质等中分子物质lCRRT滤器生物相滤器生物相容性好，并能有效容性好，并能有效清除炎症介质及细清除炎症介质及细胞因子胞因子l溶质清除率高，包溶质清除率高，包括中、小分子括中、小分子血液净化的种类血液透析血液透析血液灌流血液灌流血液滤过血液滤过血液透滤血液透滤血浆置换血浆置换免疫吸附免疫吸附腹膜透析腹膜透析连续性血液净化连续性血液净化血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液净化清除物质范围血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附白蛋白白蛋白Albumin（55,000-60,000）Beta2Microglobulin（11,800）Inulin（5,200）VitaminB12（1,355）Aluminum/DesferoxamineComplex（700）Glucose（180）UricAcid（168）Creatinine（113）Phosphate（80）Urea（60）Phosphorus（31）Sodium（23）Potassium（35）100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量molecularweight,daltons道尔顿“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”分子量MolecularWeight亦有把分子量在亦有把分子量在50050000D的定为中分的定为中分子，如肌红旦白分子量子，如肌红旦白分子量17000小分子物质小分子物质中分子物质中分子物质大分子物质大分子物质目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationPEX血浆置换plasmaexchangePAP血浆吸附灌流（具饱和性）plasmaabsorptionandperfusion滤器结构滤器结构缓慢持续超滤SlowContinuousUltrafiltration（SCUF）机制：

超滤，速率可达到2升/小时目的：

安全的脱水适应症：

液体超负荷溶液：

无废液组成？

血泵血泵废液泵废液泵回输管回输管回输管回输管输入管输入管输入管输入管废液废液废液废液血泵血泵废液泵废液泵回输管回输管回输管回输管输入管输入管输入管输入管废液废液废液废液SCUF的环路很简单。

在血泵的作用下，血液从一根输入管进入体外环路，经过血液过滤器，然后通过回输管返回病人的血液循环中。

在血液通过过滤器时，废液泵施加一个负压把液体从血液中拖拽出来，这种液体（废液）流入废液袋中。

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationReplacementReplacement（preorpostdilution（preorpostdilution）AccessAccessReturnReturnEffluentEffluent滤滤器器TherapyOptions-CVVHNodialysatedialysate持续性静静脉血液滤过（CVVH）l机制：

对流、超滤l目的：

安全的脱水、小分子和中分子溶质清除l溶液：

置换液l废液组成？

废液废液废液废液血泵血泵输入管输入管输入管输入管回输管回输管回输管回输管置换液置换液置换液置换液滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后废液泵废液泵置换液泵置换液泵NodialysatedialysatelCVVH环路与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。

废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。

l这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。

对流也能通过吸附来促进更