阳信县人民医院开展医疗质量安全月活动Word下载.docx
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鲍扬漪温晓红汪宏文刚阚明
总协调：
文刚阚明
大内科组分二组：
一组负责对医院本部进行医疗质量督查组长：
程立顺阚明
刘素梅朱勤英朱幼玲刘中龙常信荣把爱萍
刘人华倪晓燕汪永宏王礼珍梁晓浏
秘书：
江江王晨璇
二组负责对滨湖医院进行医疗质量督查组长：
胡淑荣吴冬雷
吴艳妹鲍扬漪温晓红牛伶邱季秘书：
于琳琳大外科组分二组：
朱丹木文刚
耿声玉王建国王成宏梅宝珊杨怀远冯益进
王兵蒋正松赵辉贾利华秦侃江建峰朱立炜
黄正林闫旭
苏家庆吴冬雷
蒋昌求汪宏王家米叶伟民马克杨善保吴华秘书：
陈梅医技组：
组长：
高斌刘尚全
范鲁雁李放刘功勋温和林正明陈怡
张晓红张秀珊陶存武张露宗桂山
倪琴门急诊组：
夏锡青朱先华
查明德方红芳王家琳杨静刘健秘书：
徐世国二、科室自查阶段
要求各科室根据检查内容进行自查，自查结果进行书面总结，对存在的主要问题进行分析，提出整改方案。
三、检查阶段
10月10日开始对全院所有临床、医技科室进行检查。
由组长带队分大内科组、大外科组、医技组、门急诊组进行检查。
一组专家负责对医院本部的治理检查，二组专家负责对滨湖医院的治理进行检查。
1、每个科室检查时间为半天，具体为：
大外科组每天安排相关专家检查手术医师到岗情况、手术标识确认、三方互认记录情况；
临床检查组参加科室交班；
听取科室自查报告；
随机选择2个治疗组进行临床教学查房考核，考核采取过关制度，其中一名为科室推荐的高年资主治医师以上人员参加院内评优（含90届毕业后副主任医师）；
抽查科室5-10份在院病历进行评分；
检查科室医疗管理文件、医疗制度执行和医疗投诉情况；
临床路径开展情况；
抗菌药物专项治理活动开展情况；
输血规范化管理。
科室负责人及相关人员必须在场。
2、医技组检查时间原则上安排每天下午进行（含医院本部和滨湖医院的检查），对检查情况进行反馈，反馈时要求科室负责人及相关人员必须在场。
3、门急诊组对院门急诊人员岗位制度执行情况（含医院本部和滨湖医院的检查）；
门诊预约服务、医疗管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务进行检查评分（包括门诊病历质量、处方书写质量、门诊抗菌药物使用情况、门诊日志填写情况等）；
病人满意度；
检查单的填写完整性；
检查各专科门诊按时开诊等情况进行检查。
4、医院感染、输血管理、医疗保险、预防保健、临床用药等由医院相关部门根据规定和规范进行检查后评分（含医院本部和滨湖医院）。
5、蜀山医院、庐阳医院参照本活动方案制定本部门活动方案，结合自身实际，同期开展质量检查和评分，检查结束后将反馈结果报医院医务部，医院集团将另行安排对蜀山医院、庐阳医院相关科室进行各为期一天的抽查。
6、临床、医技检查以百分制评价，综合权重各检查所占总分比例为：
临床科室管理质量考核评分标准25%（其中开展临床路径工作的科室，临床路径管理占5%；
外科按时手术、手术标志的准备、手术三方确认占5%）；
临床查房考核、临床体格检查考核评分20%（其中高年资以上主治医师查房占10%）；
病历质量评分20%；
规范合理使用抗菌药物5%；
输血规范化管理5%；
院感督查评分10%；
医保质量检查评分5%；
预防保健检查评分5%；
门诊病历检查、处方质量、门诊日志填写、病人满意度等检查评分5%（按照门急诊归口科室人员进行评分）。
汇总各科检查结果。
各科室以百分计算总分，按照评分进行排名。
四、总结阶段
11月上旬对医疗质量安全月活动情况进行总结、评比，通报检查结果，对此次检查先进的科室设立科室综合质量优胜奖及各单项奖。
合肥市第一人民医院医务部
202*年10月8日
附件一：
安全月检查的具体内容：
1、每科室检查时间为半天。
2、科室早交班包括口头交班、床前交班和交班本记录3、自查总结及整改方案4、医疗管理文件检查：
检查各科室医疗管理文件和各记录本的内容质量，是否规范、严谨，有无缺项等。
重点查：
（1）危重、疑难病例讨论记录
（2）死亡病例讨论记录（3）差错事故、处理登记本（4）手术讨论记录本
5、检查专家根据临床分2组参与临床、教学查房。
年轻医师查房考核内容包括：
查房前准备、汇报和询问病史、规范的体格检查、病历质量评价、诊断分析、处理意见，查房总结等
高年资主治以上（含90届毕业后副主任医师）考核内容包括：
查房考核按照查房纪律和注意事项、查房程序和评分标准以及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”等内容。
每科室随机抽选一名年轻医师进行查房考核，同时推荐一名高年资主治医师以上人员进行查房考核。
专项检查内容包括：
合理用药；
抗生素专项治理情况；
临床规范输血；
医保；
防保；
院感制度执行等情况
6、病历质量：
根据卫生部《病历书写规范》和安徽省《病历书写规范》检查在院病历。
7、抗菌药物专项治理活动开展情况
（1）科室抗菌药物使用百分比
（2）合理使用情况
（3）使用抗菌药物患者样本培养率
（4）I类切口抗菌药物预防使用情况
（5）病程记录对使用抗菌药物分析记录等情况8、临床路径开展情况9、医疗服务、医疗安全：
（1）医务人员按时上岗、挂牌上岗情况，遵守医院制度、规范情况。
（2）考查医患沟通情况，患者投诉、医疗纠纷情况（3）按时手术情况，手术切口标识、三方确认执行情况
10、医技科室检查原则上安排在下午，上午做为门急诊科室的检查安排，检查具体内容和评分细则另行制定医院本部检查日程安排：
日期大内科组大外科组医技组10.10上午血液肿瘤科脊柱外科10.10下午神经内科肝胆外科输血科、病理科10.11上午内分泌科妇科
10.11下午ICU脑外科影像中心10.12上午急诊住院中心关节外科
10.12下午心脏内科眼科药学部、核医学科10.13上午儿科胃肠甲乳外科
10.13下午风湿内科微创外科心电心超、B超10.14上午肾脏内科产科10.14下午呼吸内科泌尿外科检验科10.17上午干部病房创伤外科
10.17下午消化内科胸外科10.18上午口腔科10.18下午麻醉科10.19上午肛肠外科
10.19下午耳鼻咽喉科10.20上午介入科
滨湖医院检查时间安排
日期大内科组大外科组医技组10.10上午消化内科耳鼻咽喉科10.10下午干部病房产科
10.11上午呼吸内科麻醉科
10.11下午肾脏内科肛肠外科、疼痛科10.12上午风湿内科、中医科创伤外科10.12下午血液肿瘤科脊柱外科10.13上午神经内科心脏外科10.13下午急诊住院中心介入科10.14上午ICU肝胆外科10.14下午内分泌科口腔科10.17上午心脏内科脑外科
10.17下午儿科妇科输血科、病理科10.18上午眼科
10.18下午胃肠外科影像中心10.19上午泌尿外科
10.19下午关节外科药学部、核医学科10.20上午微创外科
10.20下午甲乳外科心电心超、B超10.21下午手足外科检验科滨湖医院急诊、医院感染、预防保健、医保、临床输血、临床用药等检查时间由相关检查组另行安排。
附件二临床体格检查评分表：
一、一般检查[5.0]
1.器具齐备。
站在病人右侧,向病人问侯，告之查体注意事项。
2.测量体温。
把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。
[0.5]3.检查脉搏，至少计数30秒。
[0.5]4.观察病人呼吸频率，计数30秒。
[0.5]
5.测量右上臂血压。
观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm;
听诊器膜式体件与腋中线同一水平；
两眼平视水银柱平面。
同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。
测量完后倾斜血压计，关闭开关。
[3.0]
6.取出体温表,观察刻度后甩下水银。
7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
[0.5]二、头部[5.0]
8.观察头发、头颅外形。
9.触诊头颅。
10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。
[0.5]11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。
12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。
[0.5]13.检查左右眼球运动。
示指按水平向外->
外上->
外下->
水平向内->
内上->
内下,共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。
14.检查调节反射。
15.检查辐辏反射。
清醒者不查角膜反射。
16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。
[0.5]17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。
[0.5]18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。
19.观察口唇；
用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；
观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
[1.0]
8检查科室医师姓名
三、颈部[8.0]
20.观察颈部皮肤、血管,先左后右，观察甲状腺。
21.按顺序触诊颈部淋巴结：
耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。
[2.5]
颈后三角:
双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角:
翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结
锁骨上淋巴结:
被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
22.触诊甲状腺峡部和左右叶。
右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；
用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；
同法检查甲状腺右叶。
[3.0]23.触诊气管位。
24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。
甲状腺无肿大则无须听诊。
25.测试颈项强直。
取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。
[0.5]四、前胸部和肺部[16.0]
26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；
蹲下观察胸廓外形；
视诊两侧乳房、乳头的位。
27.触诊腋窝淋巴结。
左手扶着被检者左前臂，右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。
然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。
触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。
再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。
左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。
[2.0]
28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。
按内上、外上、尾部、内
下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。
29.检查胸廓扩张度。
两手掌及伸展的手指于胸廓前下部的对称位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。
然后嘱被检者作深呼吸动作。
30.触诊语音震颤。
将双手掌于被检者胸部上、中、下三部位的对称位,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。
[1.0]31.触诊胸膜摩擦感。
双手掌于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。
32.检查胸部叩诊音分布。
由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。
33.肺下界叩诊。
按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。
被检者平静呼吸，自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。
34.肺部听诊。
按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。
必要时嘱被检者作深吸气动作。
[3.0]35.检查语音共振。
嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。
[1.0]36.听诊胸膜摩擦音。
嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。
[1.0]五、心脏[19.0]
37.观察心前区是否隆起（视）、心尖搏动。
检查者下蹲，以切线方向进行观察；
视诊心前区异常搏动。
38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。
用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位和时期[4.0]。
39.触诊心包摩擦感。
在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。
[1.0]40.叩诊心浊音界。
先叩左界,从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；
如此自下而上叩至第2肋间。
叩右界则沿右锁骨中线,自上而下，叩至浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；
然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。
[6.0]
41.心脏听诊。
先将听诊器体件心尖搏动最强的部位。
听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。
然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。
[5.0]
42.听诊心包摩擦音。
在胸骨左缘3、4肋间听诊。
[1.0]六、背部[15.0]
43.视诊皮肤。
被检者坐起,两手抱膝，暴露背部。
44.触诊胸廓扩张度。
双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；
[1.0]45.触诊语音震颤。
两手掌肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。
[1.0]46.背部叩诊。
肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。
47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。
沿左肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。
嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速自上而下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。
再嘱其深呼气后屏气,迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指,再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。
用直尺测量两个标记间的距离。
再叩右侧。
48.背部听诊。
49.听诊语音共振。
嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。
[1.0]50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。
[1.0]51.观察脊柱的活动度。
52.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。
[1.0]七、腹部[24.0]
53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲
张、胃肠型或蠕动波。
54.腹部浅触诊。
一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；
检查McBurney点反跳痛。
55.腹部深触诊。
左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。
[1.0]56.肝脏触诊。
用左手拇指于季肋部，其余四指于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。
如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。
肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。
[5.0]57.在前正中线触诊肝脏。
一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。
58.脾脏触诊。
左手掌于被检者左腰部第7～10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。
触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。
如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。
59.Murphy氏征检查。
以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。
60.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。
[0.5]61.检查肝区叩击痛。
62.检查液波震颤。
左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。
63.检查振水音。
左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。
[0.5]64.检查腹部叩诊音分布。
从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。
[0.5]呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。
65.叩诊移动性浊音。
从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；
然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位；
嘱被检
者向左侧翻身180[3.0]
66.右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。
[1.0]67.听诊有无血管杂音。
可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。
68.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。
69.听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。
听诊器体件于股动脉上听诊。
70.检查上、中、下腹壁反射。
[0.5]八、四肢及部分神经反射[8.0]
71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
72.检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。
触诊左右滑车上淋巴结。
73.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。
检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。
74.检查左右上肢运动功能和肌力。
75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。
76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
77.触摸窝淋巴结，触诊压陷性水肿,先检查左下肢，后查右下肢。
触摸两侧足背动脉。
78.检查左右下肢运动功能和肌力。
79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征检查[3.0]
80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。
考核分数专家签名
日期
附件三临床查房考核评分标准
（总分100）项目
（一）查房前准备1、查房人员准备2、病例的准备3、相关准备工作参加查房的医生及学生应到齐,缺一个即扣除0.5分有一定难度的病例分数10分2分4分得分病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械4分缺一项扣1分15分1分4分
（二）临床查房过程第一阶段：
主持人为相应治疗组的主治医生1、查房主持者向观摩人员介绍自己未完整的介绍扣1分2、查房主持者提出临床查房病人、病种，未交待重点内容扣2分交待重点和难点内容未交待难点内容扣2分3、实习医师将病历交查房主持者，向主持未脱稿扣5分者脱稿报告病例（病史、症状、体征、辅报告病例漏一项扣1分助检查、初步诊断和治疗情况）4、住院医师及主治医师依次作补充说明无补充说明扣1分6分1分3分未补充遗漏或纠正错误5、主持者补充遗漏或纠正错误，作简要评扣1.5分价未作简要评价扣1.5分第二阶段：
病房查房25分1、住院医师询问病情和进行体检操作，查查房主持者未引导或指5分房主持者引导或指导体检重点导体检重点扣5分未亲自询问病史扣3分2、主持者根据汇报情况及病情记载情况，未作查体示范扣12分15分亲自询问病史，并作查体示范等作查体示范不规范扣6分3、在进入病房前查房主持人和住院医师洗未洗手扣1分1分手4、进入病房后的站位5、查房用小车器械齐全未按查房规范站位扣2分2分器械准备不全，缺一样扣一分14
2分第三阶段查房总结1、主持者对病历及其诊疗未完整进行评价，缺一项扣1分优缺点进行评价2、病例讲解与讨论1、目的明确，阐述清楚（10分）2、概念讲述准确，条理清晰（10分）3、重点突出，难点讲透（5分）病例讲解4、培养下级临床思维方法，注重临床分析，不单纯靠临床检查（5分）5、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养（5分）3、总结学习内容与收获，未总结学习收获扣1分讲解新进展未讲解新进展扣2分4、布置作业备注：
未布置作业扣5分师生互动，互提问题不活跃扣5分无互动扣15分50分5分35分35分5分5分评委
评估时间15
总分
附件四高年资主治医师以上查房考核评分细则
1．查房纪律和注意事项（分值10分）
（1）上级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
（2）上级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
（2分）
（3）按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
（4）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
（5）参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。
（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度（如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等）。
2.查房程序和评分标准（分值90分）
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）背（分值10分，每小点2分）：
上级医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:
①病历陈述符合病历书写的规范要求;
②病情观察周密，体征判断较准确;
③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;
④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;
⑤其他医师补充意见.
（2）查（分值20分，每小点4分）：
上级医师进行五项检查:
①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;
②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;
④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;
⑤查询病人对疗效的感受和意见。
（3）问（
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