从国家指南看抗菌药物合理使用.ppt

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从从国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南看看抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物永恒的主题永恒的主题p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物在在明确指征明确指征下选用下选用适宜适宜的的抗菌药物抗菌药物,并采用并采用适当的给药途径适当的给药途径、剂量、疗剂量、疗程程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的以达到消灭病原菌和控制感染的目的.同时同时注意各类药物间的配伍和注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁细菌耐药性的变迁,采采取措施防止和减少各种不良反应。

取措施防止和减少各种不良反应。

p在在安全的前提下确保有效安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗，这就是合理使用抗生素的基本原则生素的基本原则。

经验性抗菌药物治疗（empirictherapy）p根据某类（种）疾病感染根据某类（种）疾病感染病原谱病原谱及其及其流行病流行病学分布规律学分布规律以及临床病情的严重程度、患者以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，动力学知识、临床循征医学证据等，对患者对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗物治疗.经验性抗菌药物治疗的经验性抗菌药物治疗的必要性和合理性必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。

疗效在相当大程度上得以实现或保证。

p作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供了为临床抗感染治疗提供了更具体、更直接的指导和参考更具体、更直接的指导和参考。

p体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践特点和临床实践p反映抗感染治疗反映抗感染治疗新进展，新进展，特别基于特别基于PK/PDPK/PD的研究，对某些药物的的研究，对某些药物的实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今耐药时代合理、耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。

正确用好现有抗菌药物的要求。

第一章第一章感染性疾病经验性治疗感染性疾病经验性治疗心脏与血流感染抗菌药物心脏与血流感染抗菌药物经验治疗经验治疗感染感染类型类型/伴随伴随情况情况病原体病原体首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性原发性血流感血流感染染（败血败血症症）没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd达托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或头孢唑啉2givq8h万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd肠球菌青霉素320万Uivq4h，或氨苄西林3givq6h万古霉素1520mg.kgivq812h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqdp正确的诊断正确的诊断：

是否感染，感染部位：

是否感染，感染部位。

p对病原体的估计：

对病原体的估计：

最可能的致病菌。

最可能的致病菌。

p选择抗菌药物：

选择抗菌药物：

选择能够覆盖可能病原体的抗感染选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。

药物。

p选择最适合的抗菌药物：

选择最适合的抗菌药物：

熟悉熟悉本地区及所在医院细本地区及所在医院细菌的耐药动态。

菌的耐药动态。

p考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学（PK/PD）（PK/PD）p考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态p其它因素：

其它因素：

杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服/疗疗程程经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏（+）或（-）？

耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？

肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?

非发酵菌的耐药情况？

pGramGram染色结果染色结果-与上述评估的病原体是否符合？

与上述评估的病原体是否符合？

经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗评估评估病原体病原体不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造成某些部位的感染p感染部位和可能病原体的关系感染部位和可能病原体的关系2022/10/252022/10/25不同感染部位的常见病原菌不同感染部位的常见病原菌经验性抗感染治疗评估耐药性经验性抗感染治疗评估耐药性p关注病原菌关注病原菌流行病学流行病学变迁趋势变迁趋势.p了解并熟悉了解并熟悉耐药监测数据，耐药监测数据，关注常用抗菌药关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、杆菌和铜绿假单胞菌、VREVRE、MRSA.MRSA.年份年份实验室实验室菌株数菌株数大肠大肠（排序排序）克雷伯克雷伯肠杆菌肠杆菌铜绿铜绿不动不动嗜麦芽嗜麦芽2005200588152441524424.724.7

（1）

（1）14.714.74.94.915.215.213.713.75.85.8200620061212230622306226.326.3

（1）

（1）15.015.04.74.720.620.612.912.95.15.1200720071212236372363727.627.6

（1）

（1）13.813.85.25.216.916.913.413.45.05.0200820081212251842518426.526.5

（1）

（1）14.914.95.85.816.416.414.414.45.25.2200920091414310023100225.825.8

（1）

（1）16.016.05.45.415.815.815.515.55.35.3201020101414342823428226.926.9

（1）

（1）16.116.15.75.714.814.816.116.14.94.9201120111515424154241527.927.9

（1）

（1）16.516.55.95.914.214.215.915.94.54.5201220121515540245402427.227.2

（1）

（1）18.518.55.85.814.014.016.816.84.14.1中国中国CHINET监测网监测网历年来监测的革兰阴性菌历年来监测的革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌

（1）

（1）克雷伯菌属克雷伯菌属

（2）

（2）、不动杆菌属、不动杆菌属（3）（3）、肠杆菌属、肠杆菌属（5）（5）的检出率有上升趋势的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（4）（4）、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌（6）（6）的检出率有下降趋势的检出率有下降趋势ESKAPE四川省细菌耐药监测病原菌构成比四川省细菌耐药监测病原菌构成比去重复株后，去重复株后，2013年共收集细菌年共收集细菌131342株，其中革兰阴株，其中革兰阴性菌性菌96485株，占株，占73.5%，革兰阳性菌，革兰阳性菌34857株，占株，占26.5%。

革兰阳性菌分布革兰阳性菌分布革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布检检出出率率%临床主要的分离菌临床主要的分离菌：

131342株临床分离株株临床分离株中前十位中前十位（2013四川省细菌耐药监测网）四川省细菌耐药监测网）ESKAPE屎肠球菌屎肠球菌VRE5.2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA27.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLsKPC、NDM26.4%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CRABOXA、NDM55.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌CRPAEIPM、VIM、NDM16.3%肠杆菌属肠杆菌属AmpC、ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET2005-2012CHINET2005-2012）阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数3951617265276512799292251186014154%（总株数）（总株数）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（肠杆菌科）（肠杆菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3舒普深舒普深特治星特治星1.1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率00.5%2.5%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约21-30%21-30%3.3.两种复方制剂的耐药率两种复方制剂的耐药率10%4.4.对环丙沙星的耐药率高，达对环丙沙星的耐药率高，达60%60%环丙沙星环丙沙星17克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET2005-2012CHINET2005-2012）头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）菌株数菌株数22343452325837654959552969812012%（总株数）（总株数）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（肠杆菌科）（肠杆菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深舒普深特治星特治星1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率6%（9%）2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约25-30%3.两种复方制剂的耐药约15%4.对环丙沙星的耐药率约30%、对阿米卡星的耐药率约15%环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟18铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET2005-2012CHINET2005-2012）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数23234752398841304912508060127270%（总株数）（总株数）10.21411.111.411.210.610.110%（革兰阴性菌）（革兰阴性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非发酵菌）（非发酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深舒普深特治星特治星1.细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳；2.亚胺培南、美罗培南的耐药率25-30%；3.3.对舒普深的耐药率为对舒普深的耐药率为18%18%，对特治星的耐药率为，对特治星的耐药率为25%25%；头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约20%4.对环丙沙星的耐药率约25%、对阿米卡星的耐药率约20%环丙沙星环丙沙星19不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国中国CHINET2005-2012CHINET2005-2012）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟菌株数菌株数873920952968315736254796552367238739%（总株数）（总株数）9.28.78.810.011.011.511.312%（革兰