ARDS肺复张的实施邱海波.ppt

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邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所ARDS肺复张的实施肺复张的实施科学与艺术的困惑内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRMARDSnet:

小潮气量通气小潮气量通气LowTidalLowTidalVolumesVolumesTraditionalTidalTraditionalTidalVolumesVolumesP-P-valuevalueDeathbeforedischargehomeandDeathbeforedischargehomeandbreathingwithoutassistant（%）breathingwithoutassistant（%）31.039.80.007BreathingwithoutassistancebyBreathingwithoutassistancebydays（%）days（%）65.755.00.001NOofventilatorfreedaysNOofventilatorfreedaysDay1-28Day1-28121110110.007BoratraumaBoratrauma,Day1-28（%）,Day1-28（%）10110.43NOofdayswithoutfailureofNOofdayswithoutfailureofnonpulmonarynonpulmonaryorgansorsystemsorgansorsystemsDay1-28Day1-28151112110.006ARDSNet.NEnglJMed.2000May4;342（18）:

1301-8.Lowtidalvolume:

morealvcollapse小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO2邱海波,刘大为,陈德昌等.中华麻醉学杂志,1998,18:

202-205CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIPLIP：

塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力PEEPnotenough:

morealvkeepcollapse30kgPigPostLavagePCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2OExperimentalstudy-PigwithARDS许红阳，邱海波许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:

413.邱海波邱海波.PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:

399.ClinicalTrial11ARDSpats内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRMA.HypoxamiaB.ShearforcesC.SurfactantsinactivateD.BiotraumaandMODSPathophysiologyConsolidationandalvcollapseA.低氧血症低氧血症肺泡塌陷：

肺泡塌陷：

ARDS重力依赖区重力依赖区炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：

障碍生理性低氧缩血管反应：

障碍HowDoesExcessiveMechanicalStressInflametheLung?

“Shear”Verbruggeetal.CritCareMed1999;27：

779Ventilator-associatedlunginjuryPurine:

amarkerofATPbreakdownandVILI42SDratsPCV6minPCVPre/PEEPBALFpurineandproteinLachmannLachmann.ICM,1994;20:

6-11.ICM,1994;20:

6-11Intra-alveolarproteinsinactivatealvsurfactantinadose-dependentway1mgsurfactant=inhibitoryeffectof1mgplasmaproteinC.Surfactant灭活灭活SurfactantmoveawayWhenlungregionscollapseatendexpiration,surfactantmoleculesmoveawayfromthealvsurfacetowardterminalbronchiolesandcannotbereusedduringnextinflationRoubyJJ.AmJRespirCritCareMed,2001,165:

1182D.预防预防Biotrauma和和MODSMariniJJ,GattinoniL.Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:

aconsensusoftwoCritCareMed.2004Jan;32

（1）:

250-5.“Stretch”“Shear”AirwayTrauma内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM俯卧位通气的病理生理特征俯卧位通气的病理生理特征改善通气过程改善通气过程胸膜腔压力梯度胸膜腔压力梯度顺应性顺应性胸壁胸壁促进分泌物的清除促进分泌物的清除ClosingClosingpressurepressureClosingClosingpressurepressureTimecourseofProneonPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexpTimeresponseofPronepositiononPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexp黄英姿,邱海波.肺内外源性ARDS实施俯卧位通气时间的选择.中华内科杂志2004,43（12）:

883-887内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM保留自主呼吸的优点保留自主呼吸的优点内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRMPawcmH2O%OpeningandClosingPressures0510152025303540455001020304050OpeningpressureClosingpressure5patients,ALI/ARDSFromCrottietalAJRCCM2001.SomeunitscantbekeptopenbyanyreasonablePEEP!

Amato:

CT+PVCurveHeartSpPVLIPUIPInsprecruitLargerVt/Sigh:

PressuremustbehighenoughEvenuptoUIP内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighHighPEEPRM许红阳，邱海波许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:

413.邱海波邱海波.PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:

399.ClinicalTrial11ARDSpatsRecruitmentisTime-Dependent40SECONDS内容提要内容提要肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighHighPEEPRMRecruitmentmannuversBasicPrinciplesMethodsforRecruitmentExperimentalStudiesandClinicalTrialsEfficacyHazards1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀（SI）法法2.PEEP递增法递增法3.压力控制压力控制（PCV）法法MethodsforRecruitment1.CPAP模式模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:

Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:

将吸气保持键按住，持续将吸气保持键按住，持续20-40s控制性肺膨胀控制性肺膨胀（SI）法法MultipleManeuversMayBeNeededForOptimumRMEffectFujinoetal,CritCareMed2001;29（8）:

1579-1586Post-RMPEEPDeterminesPaO2AverageddatafromthreemodelsRMS-CLim,CCM2004TransientBenefitPost-RM-PEEP肺开放效应持续时间的决定因素肺开放效应持续时间的决定因素CCM,2004,32:

2371-2377l28mixed-breedpigslModelsofARDS:

OAVILIPneumonia（PNM）lRMSIIncreasedPEEPPCV肺开放后的肺开放后的PEEP选择选择-PaO2/FiO21.RM后后PEEP:

20cmH2O2.PEEP递减递减:

2cmH2O/5min3.PEEP阈值阈值:

PaO2/FiO25%4.PEEP:

PEEP阈值阈值+2cmH2OBASE