人工气道建立与护理.ppt
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机械通气技术临床应用学习班授课内容（五）机械通气技术临床应用学习班授课内容（五）人工气道建立与护理人工气道建立与护理上海第二医科大学附属新华医院上海第二医科大学附属新华医院成人成人ICU宋志芳宋志芳一、人工气道建立（方法）一、人工气道建立（方法）至关重要至关重要连接呼吸机的唯一手段；连接呼吸机的唯一手段；建立及时与否，直接关系呼吸机治疗作建立及时与否，直接关系呼吸机治疗作用发挥；用发挥；选择妥当选择妥当-生命安危、并发症、美观？
生命安危、并发症、美观？
（一）接口或口含管
（一）接口或口含管使用不多，需要鼻夹，避免气体从鼻腔外溢；使用不多，需要鼻夹，避免气体从鼻腔外溢；指征：
神志清醒；指征：
神志清醒；呼吸道分泌物少；呼吸道分泌物少；呼吸机治疗时间短。
呼吸机治疗时间短。
方法：
简便、无创。
方法：
简便、无创。
（二）面罩
（二）面罩类型：
口面罩、喉罩；类型：
口面罩、喉罩；口面罩：
将口鼻完全遮盖，无创机械通气；口面罩：
将口鼻完全遮盖，无创机械通气；喉罩：
将喉部覆盖，也属无创机械通气；喉罩：
将喉部覆盖，也属无创机械通气；方法方法:
口面罩：
人工方法口面罩：
人工方法:
操作者用单手或双手将面罩固定在患者的操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部；口鼻部；四头带固定：
四头带固定：
喉罩：
可取，但无临床实际经验，无法评价。
喉罩：
可取，但无临床实际经验，无法评价。
11、优点、优点较口含管舒适较口含管舒适;无损伤而安全无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。
适用于需反复应用机械通气治疗患者。
22、缺点、缺点手法固定太费力；手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；适而难以接受；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。
胃肠道胀气。
33、注意事项、注意事项面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；不利于口腔护理和气道湿化与吸引。
不利于口腔护理和气道湿化与吸引。
（三）喉罩（三）喉罩置放于喉头，周边有用于密封的气囊。
置放于喉头，周边有用于密封的气囊。
优点优点:
无损伤无损伤;无引起胃肠道胀气的顾忌无引起胃肠道胀气的顾忌;易于耐受。
易于耐受。
缺点缺点:
不利于气道湿化和吸引不利于气道湿化和吸引;不适合用于呼吸道分泌物多的患者不适合用于呼吸道分泌物多的患者;临床应用时间短，尚难全面评价。
临床应用时间短，尚难全面评价。
（四）气管插管（四）气管插管经口气管插管；经口气管插管；经鼻气管插管；经鼻气管插管；1、经口气管插管、经口气管插管普遍，易于掌握普遍，易于掌握
（1）指指征征所有呼吸机治疗患者。
所有呼吸机治疗患者。
（2）特特点点易于操作和掌握；易于操作和掌握；难以固定；难以固定；难以耐受；难以耐受；口腔护理困难；口腔护理困难；呼吸机相关性肺炎；呼吸机相关性肺炎；时间不易过长（时间不易过长（3-5d）。
）。
（3）方方法法器械：
导管、喉镜、导丝、牙垫；器械：
导管、喉镜、导丝、牙垫；操作：
三步操作：
三步-插管前准备；插管前准备；插管；插管；固定。
固定。
插管前准备插管前准备器械：
导管与气囊（长度、内径、漏气）器械：
导管与气囊（长度、内径、漏气）喉镜与导丝（亮度、长度、松动）喉镜与导丝（亮度、长度、松动）吸引器与吸痰管（水、吸力）吸引器与吸痰管（水、吸力）麻醉药：
全身与局部麻醉药：
全身与局部体位：
头颈充分后仰体位：
头颈充分后仰暴露声门暴露声门全身情况（缺氧、耐受、生命体征）全身情况（缺氧、耐受、生命体征）面罩加压给氧等（面罩机械呼吸）。
面罩加压给氧等（面罩机械呼吸）。
方方法法体位体位暴露声门（喉镜抵达会厌根部、挑起后暴露）暴露声门（喉镜抵达会厌根部、挑起后暴露）插管（弯曲度、深度）；插管（弯曲度、深度）；固定与牙垫（橡皮、木制、注射器、压舌板、固定与牙垫（橡皮、木制、注射器、压舌板、纱布卷、特制）；纱布卷、特制）；吸引、连接、气囊充气。
吸引、连接、气囊充气。
注意事项注意事项动作轻柔：
喉镜支点、声带损伤；动作轻柔：
喉镜支点、声带损伤；去除假压与松动压去除假压与松动压-窒息；窒息；气囊漏气；气囊漏气；导管位置（气管中、下导管位置（气管中、下1/31/3）、胸片；）、胸片；监测与急救：
迷走反射、监测与急救：
迷走反射、CPCRCPCR；2、经鼻气管插管、经鼻气管插管
（1）指）指征征较经口气管插管指征窄。
较经口气管插管指征窄。
三个因素：
三个因素：
呼吸机治疗时间（呼吸机治疗时间（3-53-5dd以上）；以上）；病情轻重缓急：
特别危重时不易采用；病情轻重缓急：
特别危重时不易采用；疾病：
急性或慢性、反复应用呼吸机治疗。
疾病：
急性或慢性、反复应用呼吸机治疗。
（2）方方法法器械：
导管、喉镜、持管钳；器械：
导管、喉镜、持管钳；方法：
明视：
喉镜或纤维支气管镜；方法：
明视：
喉镜或纤维支气管镜；盲插：
盲插：
固定。
固定。
明视（喉镜或纤维支气管镜）明视（喉镜或纤维支气管镜）喉镜：
基本同经口、持关钳送管；喉镜：
基本同经口、持关钳送管；纤维支气管镜：
暴露容易、需要特殊仪纤维支气管镜：
暴露容易、需要特殊仪器。
器。
盲盲插插体位：
后仰程度不同；体位：
后仰程度不同；不需要挑会厌；不需要挑会厌；听气流声音；听气流声音；送管。
送管。
有难度：
通过导管吸痰后借助吸痰管引导；有难度：
通过导管吸痰后借助吸痰管引导；3、特、特点点容易耐受；容易耐受；保留时间长：
保留时间长：
7-14d、甚至更长（数月）；甚至更长（数月）；容易固定；容易固定；不影响口腔护理、相关性肺炎；不影响口腔护理、相关性肺炎；操作有难度。
操作有难度。
4、注意事项、注意事项鼻腔粘膜出血（后鼻孔）；鼻腔粘膜出血（后鼻孔）；鼻中隔偏斜；鼻中隔偏斜；导管选择（细）；导管选择（细）；无需管芯。
无需管芯。
颅底骨折禁忌（感染与出血）。
颅底骨折禁忌（感染与出血）。
（五）气管切开造口置管（五）气管切开造口置管优点优点死腔最小死腔最小;易于固定易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。
适用于长时间接受机械通气治疗。
缺点缺点损伤大损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。
不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。
1、指、指征征
（1）病情：
严重程度、禁忌证（）病情：
严重程度、禁忌证（DIC）、）、疾病疾病种类（胰腺炎、间质性肺炎、呼吸机依赖）；种类（胰腺炎、间质性肺炎、呼吸机依赖）；
（2）呼吸机治疗时间：
数月；）呼吸机治疗时间：
数月；（3）呼吸道分泌物：
多、粘稠、不易排出；）呼吸道分泌物：
多、粘稠、不易排出；（4）咳嗽与排痰能力：
差、被动排痰；）咳嗽与排痰能力：
差、被动排痰；（5）护理经验：
气道护理经验不足。
）护理经验：
气道护理经验不足。
2、器械与方法、器械与方法（11）器械：
）器械：
普通与特殊（穿刺切开）；普通与特殊（穿刺切开）；气管切开套管：
带气囊与否；气管切开套管：
带气囊与否；金属与非金属（聚氯乙烯）；金属与非金属（聚氯乙烯）；国产与进口；国产与进口；等压与低压。
等压与低压。
固定；固定；（22）方法：
。
）方法：
。
方法与步骤方法与步骤体位体位-仰卧、肩下垫枕、头颈充分后仰、气管前突；仰卧、肩下垫枕、头颈充分后仰、气管前突；选择切口：
正中直切口选择切口：
正中直切口-气管暴露良好；气管暴露良好；横切口横切口-美观；美观；分离气管前组织：
逐层、钝性分离甲状腺、正中；分离气管前组织：
逐层、钝性分离甲状腺、正中；气管造口与置管：
选择气管环（第一、二环状软骨）；气管造口与置管：
选择气管环（第一、二环状软骨）；垂直或纵形切开；垂直或纵形切开；置管。
置管。
固定与连接呼吸；固定与连接呼吸；气囊充气。
气囊充气。
3、注意事项、注意事项（11）切口选择：
高低、横竖、长短。
）切口选择：
高低、横竖、长短。
（22）术中操作：
分离、止血、置管；）术中操作：
分离、止血、置管；（33）连接呼吸机：
明确气管套管在气管内；）连接呼吸机：
明确气管套管在气管内；气囊充气与损伤；气囊充气与损伤；固定。
固定。
二、人工气道和机械通气时护理二、人工气道和机械通气时护理
（一）人工气道
（一）人工气道护理；护理；
（二）
（二）气道湿化；气道湿化；（三）分泌物吸引；（三）分泌物吸引；（四）感染预防与处理。
（四）感染预防与处理。
（一）人工气道
（一）人工气道护理护理1、气管插管护理：
经鼻、经口；、气管插管护理：
经鼻、经口；2、气管切开护理：
、气管切开护理：
3、气囊护理；、气囊护理；4、头部位置固定与调换。
、头部位置固定与调换。
1、气管插管护理、气管插管护理经口：
相对粗；口腔、牙垫、固定；经口：
相对粗；口腔、牙垫、固定；经鼻：
相对细；死腔增加、分泌物吸引难度、经鼻：
相对细；死腔增加、分泌物吸引难度、导管对鼻翼压迫与护理。
导管对鼻翼压迫与护理。
（1）经口）经口气管插管护理气管插管护理口腔护理口腔护理：
清洗、更换（胶布与压垫）；：
清洗、更换（胶布与压垫）；牙垫护理：
更换、固定（脱出或滑入）；牙垫护理：
更换、固定（脱出或滑入）；导管固定：
神志清醒导管固定：
神志清醒-说服；说服；神志不清神志不清-烦躁烦躁-借助药物；借助药物；无反应：
容易。
无反应：
容易。
（2）经鼻）经鼻气管插管护理气管插管护理死腔增加：
适当增加死腔增加：
适当增加TV或或忽略不计；忽略不计；分泌物吸引难度：
湿化与吸引；分泌物吸引难度：
湿化与吸引；导管对鼻翼压迫与护理：
红肿、坏死、蛆。
导管对鼻翼压迫与护理：
红肿、坏死、蛆。
更换固定支点；更换固定支点；清洁剂；清洁剂；更换导管。
更换导管。
2、气管切开护理、气管切开护理
（1）创面护理；）创面护理；
（2）套管护理；）套管护理；（3）吸引（口、鼻）吸引（口、鼻）（4）口腔护理）口腔护理
（1）创面护理）创面护理局部渗血处理、伤口换药、清洁；局部渗血处理、伤口换药、清洁；局部分泌物（气管内溢出）清除；局部分泌物（气管内溢出）清除；感染预防；引流通畅、预防污染。
感染预防；引流通畅、预防污染。
（2）套管护理）套管护理更换：
更换：
套管通畅程度（湿化、分泌物）；套管通畅程度（湿化、分泌物）；固定：
防止滑出与压迫固定：
防止滑出与压迫（出血、坏死、狭窄出血、坏死、狭窄）；清洗：
煮沸、浸泡、熏蒸（清洗：
煮沸、浸泡、熏蒸（20-30min）；）；（3）吸引（口、鼻）吸引（口、鼻）先后顺序：
先气管内，再口鼻（无菌操作）；先后顺序：
先气管内，再口鼻（无菌操作）；重要：
防止误入呼吸道重要：
防止误入呼吸道-窒息窒息感染感染胃肠道返流：
口鼻分泌物重要来源。
胃肠道返流：
口鼻分泌物重要来源。
胃肠减压；胃肠减压；（4）口腔护理）口腔护理简单；简单；主要环节：
清洗（食物残杂）、湿润、吸引；主要环节：
清洗（食物残杂）、湿润、吸引；清洗药液：
弱碱（清洗药液：
弱碱（5%碳酸氢钠）碳酸氢钠）预防真菌感染。
预防真菌感染。
3、气囊护理、气囊护理充盈度：
充气量（充盈度：
充气量（5-10-15-205-10-15-20mlml）原则：
能密闭气道的最低气量；原则：
能密闭气道的最低气量；定时放气囊：
定时放气囊：
1-21-2次次/日；酌情掌握；日；酌情掌握；5-305-30minmin；注意事项：
清除上呼吸道分泌物后再放气囊；注意事项：
清除上呼吸道分泌物后再放气囊；4、头部位置固定与调换、头部位置固定与调换
（1）固定：
适当体位）固定：
适当体位-舒适、高度、避免返流；舒适、高度、避免返流；减少磨擦与损伤；减少磨擦与损伤；减少套管滑出；减少套管滑出；减少气囊损坏（漏气）；减少气囊损坏（漏气）；
（2）调换：
改变气管套管与气管接触面；）调换：
改变气管套管与气管接触面；减少压迫与损伤；减少压迫与损伤；三种体位（仰、左、右）。
三种体位（仰、左、右）。
（二）
（二）气道湿化气道湿化目的与方法目的与方法1、气道湿化目的、气道湿化目的呼吸道非特异性预防功能（纤毛运呼吸道非特异性预防功能（纤毛运动）动）加温加温分泌物稀释分泌物稀释2、气道湿化方法、气道湿化方法呼吸机加温与湿化：
温度、
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