ACEI和CCB在高血压治疗中的地位.ppt

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从从JNC7的强适应证的强适应证看看ACEI和和CCB在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位JNC7简介简介重要的高血压理论从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护议议程程JNC7简介简介美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件为什么制定JNC7?

发表了许多新的循证医学研究临床医生需要崭新、简明的指南需要简化血压分类目目的的50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD新的特色和关键信息新的特色和关键信息JAMA.2003;289:

25602572新的特色和关键信息（续）新的特色和关键信息（续）噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（ACEIACEI、ARB、BB、CCB）的强适应证多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病1001602期高血压根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEIACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90991401591期高血压根据强适应证选用药物无使用降压药指征是或8089120139高血压前期鼓励和80120正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗*生活方式改变舒张压mmHg收缩压mmHg血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg成人血压的新分类和干预对策成人血压的新分类和干预对策根据强适应证选用药物利尿剂，ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEIACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压期高血压（SBP140159或DBP9099mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEIACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程图图强适应证的定义强适应证的定义强适应证：

指高血压患者所合并的一些必须选用某种抗高血压药物的临床情况每种抗高血压药物强适应证的指定均严格根据现有的循证医学证据强适应证的实际意义：

只要存在相关的疾病和危险因素，就应该使用相应的药物强适应证强适应证唯有唯有ACEI拥有全部拥有全部6个强适应证个强适应证醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JNC7简介重要的高血压理论重要的高血压理论1010mmHgmmHg法则法则法则法则（RuleofTENSRuleofTENS）高血压的两种类型（高血压的两种类型（高血压的两种类型（高血压的两种类型（TwoBasicTypesTwoBasicTypes）从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护议议题题单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平-10-20mmHg10mmHg法则法则（RuleofTENS）每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种种药物药物Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用JNC7指出六大类降压药均可有效降压10mmHg法则法则（RuleofTENS）肾素过多型（RAAS激活）占65%钠容量型占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效高血压的两种类型高血压的两种类型（TwoBasicTypesTwoBasicTypes）RAAS抑制剂ACEIACEI,ARB,BB利尿减容剂利尿剂,CCBRAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16（5）:

40715相应的两大类降压药物相应的两大类降压药物六六大类大类降压降压药药的相同与不同的相同与不同相同之处降压幅度相同不同之处强适应证不同对靶器官的保护不同循证医学证据不同JNC7简介简介重要的高血压理论重要的高血压理论从强适应证看从强适应证看ACEI与与CCB对靶器官的保护对靶器官的保护议题理论基础理论基础危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡心血管事件链心血管事件链DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:

12441263危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡肾病事件链肾病事件链BurgessE.Bloodpress2001;10SupplI:

1720.肾病和心血管疾病分期肾病和心血管疾病分期终末发展启动高危终末期肾病慢性肾功能不全（GFR）白蛋白尿老年、高血压、糖尿病CAD、左室肥厚慢性心力衰竭老年、高血压、糖尿病动脉粥样硬化、CVD事件事件慢性肾病慢性肾病慢性肾病慢性肾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:

9971008;DahlfB.JHumHypertens.1995;9（suppl5）:

S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:

16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9（suppl5）:

S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:

125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:

MerckResearchLaboratories.1999:

16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4（suppl1）:

3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:

179188.血管紧张素血管紧张素和靶器官损害和靶器官损害肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化AngAng动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭高血压、心肌梗死高血压、心肌梗死高血压、心肌梗死高血压、心肌梗死中风中风中风中风死亡死亡死亡死亡肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭危险因素危险因素动脉粥样动脉粥样硬化硬化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死重塑重塑重塑重塑心室扩张心室扩张心室扩张心室扩张心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭终末期终末期终末期终末期CVDCVD死亡死亡死亡死亡血血管管损损伤伤内皮功能障碍高血压氧化应激AngACEI：

双系统保护双系统保护-同时干预同时干预同时干预同时干预RAASRAAS和激肽系统和激肽系统和激肽系统和激肽系统ACEI激活激活激活激活抑制抑制抑制抑制RAASRAAS激肽系统激肽系统激肽系统激肽系统血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性降解产物血管紧张素转换酶肾素ACEI：

双系统保护双系统保护-同时干预同时干预同时干预同时干预RAASRAAS和激肽系统和激肽系统和激肽系统和激肽系统ACEIACEIACE无活性降解产物缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽激活激活激活激活缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖抗氧化应激抗氧化应激抗氧化应激抗氧化应激纤溶活性纤溶活性纤溶活性纤溶活性激肽系统激肽系统为什么只有为什么只有ACEI拥有拥有JNC7指定的全部指定的全部6个强适应证？

个强适应证？

答案出自循证医学！

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ACEI强适应证强适应证1-心力衰竭心力衰竭ACEI是治疗心力衰竭的基石是治疗心力衰竭的基石大量证据表明大量证据表明ACEI对心衰益处明显对心衰益处明显迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均使总死亡率平均下降下降2424亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展，包括无症状心力衰竭患者这些临床试验奠定了这些临床试验奠定了ACEIACEI作为心力衰竭治疗的基石和作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位首选药物的地位慢性收缩性心力衰竭治疗建议ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.1ACEI治疗心衰的循证医学证据治疗心衰的循证医学证据试验（发表年份）入选标准病例数随访时间主要终点CONSENSUSNYHAIV253提前结束总死亡率27%27%（1987）证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物SOLVDNYHAIIIII256941.4月总死亡率16%16%（1991）EF35%心衰死亡和住院26%26%证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物VHeFTIINYHAIIIII80460月死亡率28%28%（1991）EF45%证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物32项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI降低降低总死亡率ACEIACEI降低降低因心力衰竭住院或死亡R.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273（18）:

145063535P0.0012424P0.001CCPACH：

-ACEI（洛汀新洛汀新）可明显逆转左室肥厚）可明显逆转左室肥厚国家95医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH）治疗前治疗后P0.0520016012080400左室重量（g）左室重量指数（g/m2）P0.05183.36169.28106.4590.10心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用ACEIACEI获益最大获益最大-JNC7ACEI的强适应证的强适应证2-心肌梗死后心肌梗死后ACEI显著降低心梗后总死亡率显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率（%）p=0.019p=0.01919%19%安慰剂安慰剂ACEIACEIp=0.002p=0.00227%27%p=0.001