8月心血管科疑难病例讨论明华胜1.ppt
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疑难病例讨论疑难病例讨论（刘丽刘丽）科室：
心血管科室：
心血管内内科科讨论时间：
讨论时间：
2016年年8月月28日日参参加人员：
加人员：
刘梅刘梅护士长、马华、徐万玲、杨护士长、马华、徐万玲、杨帆、薛明娟帆、薛明娟病历汇报：
病历汇报：
基本资料：
患者明华盛基本资料：
患者明华盛,男男,79岁，因岁，因“心悸伴咳嗽、心悸伴咳嗽、咯痰、发热咯痰、发热1+天天”于于2016年年08月月20日入院日入院其病史特点如下：
其病史特点如下：
主要症状为无明显诱因觉心悸，主要症状为无明显诱因觉心悸，无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发热，体温最高达热，体温最高达39，无咯血，无咯血，伴有气紧，伴伴有气紧，伴有呕吐，精神、饮食差，为求诊治有呕吐，精神、饮食差，为求诊治。
病历汇报：
病历汇报：
既往史：
既往有既往史：
既往有2型糖尿病，帕金森病，老年痴型糖尿病，帕金森病，老年痴呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有低蛋白血症病史，否认药物过敏史。
有阑尾切低蛋白血症病史，否认药物过敏史。
有阑尾切除及前列腺增生手术史。
无抽烟、饮酒史。
除及前列腺增生手术史。
无抽烟、饮酒史。
辅助检查辅助检查n急查血提示急查血提示心肌酶谱心肌酶谱（急急）+电解质电解质（急急）+肾功肾功（急急）：
钾，：
钾，3.15mmol/L；立即给予补钾对症；立即给予补钾对症治疗。
治疗。
n2016.08.20我科心电图示：
窦性心动过速。
我科心电图示：
窦性心动过速。
病历汇报病历汇报n诊断及依据：
诊断及依据：
n1.窦性心动过速：
患者心悸，结合查体及窦性心动过速：
患者心悸，结合查体及心电图，应考虑心电图，应考虑2.肺部感染：
患者诉咳嗽、肺部感染：
患者诉咳嗽、咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑3.2型糖型糖尿病：
既往病史明确尿病：
既往病史明确4.天疱疮天疱疮5.帕金森病帕金森病6.老年痴呆老年痴呆7.低蛋白血症低蛋白血症8.营养不良营养不良9.急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害:
患者诉呕吐，长期有服用激患者诉呕吐，长期有服用激素病史，应考虑。
素病史，应考虑。
病历汇报：
病历汇报：
n鉴别诊断：
鉴别诊断：
n1.冠心病：
患者老年男性，有糖尿病高危因素，冠心病：
患者老年男性，有糖尿病高危因素，心动过速，不排除，但既往病史不支持心动过速，不排除，但既往病史不支持n2.肺部真菌感染：
患者营养不良，有糖尿病及肺部真菌感染：
患者营养不良，有糖尿病及服用激素病史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进服用激素病史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进一步明确。
一步明确。
病情介绍病情介绍n入院查体：
体温：
入院查体：
体温：
36.4脉搏：
脉搏：
126次次/分分呼吸：
呼吸：
20次次/分分血压：
血压：
142/110mmHg，n患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。
暗，苔薄白，脉象结、代。
病情介绍病情介绍n随机指尖血糖：
随机指尖血糖：
8.2mmol/l。
n心电图：
快速型心房纤颤。
心电图：
快速型心房纤颤。
护理病程记录护理病程记录1、入院后遵医嘱予心电监护及持续氧气吸入，一、入院后遵医嘱予心电监护及持续氧气吸入，一级护理、病危、级护理、病危、Q1h动态血压监测，测按时体温，动态血压监测，测按时体温，糖尿病饮食，记录糖尿病饮食，记录24小时尿量。
小时尿量。
2、患者坠床跌倒评分为、患者坠床跌倒评分为7分，难免压疮为分，难免压疮为11分。
分。
护理病程记录护理病程记录2016年年8月月20日日20：
10患者入院呼吸急促，患者入院呼吸急促，R40次次/分，分，SPO280%，心率，心率140次次/分，律齐，分，律齐，T37.8，双肺，双肺听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率对症治疗。
患者呼吸仍急促，对症治疗。
患者呼吸仍急促，SPO2上升至上升至98%，心率仍在，心率仍在140次次/分及以上，患者病情危分及以上，患者病情危重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。
重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。
护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施患者有心动过速患者有心动过速:
考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关护理措施护理措施:
加强巡视，给予相关健康指导，加强巡视，给予相关健康指导，继续治疗观察，监测生命征继续治疗观察，监测生命征营养失调：
营养失调：
低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢混乱有关脂肪代谢混乱有关。
护理措施护理措施：
11、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
鱼、蛋。
注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
22、指、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；33、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。
加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。
体液不足：
体液不足：
与体液丢失过多有关与体液丢失过多有关护理措施护理措施：
11、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温。
、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温。
22、保持电解、保持电解质平衡，给予口腔护理；质平衡，给予口腔护理；33、健康教育：
避免突然暴露或或多暴露在过、健康教育：
避免突然暴露或或多暴露在过热、在炎热天气中增加液体摄入；热、在炎热天气中增加液体摄入；44、腹泻呕吐病人保证液体入量，制、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多订补体液过多。
护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施活动无耐力：
活动无耐力：
与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关护理措施：
护理措施：
11、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；22、监测病人、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；对活动的反应并交给病人自我监测的技术；33、健康教育：
向病人解释、健康教育：
向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
量、副作用、服药方法及保存方法。
患者咳嗽、咯痰，痰不易咯出患者咳嗽、咯痰，痰不易咯出:
与肺部感染有关与肺部感染有关护理措施护理措施:
对症治疗，协助排痰，必要时吸痰。
气体交换受损：
对症治疗，协助排痰，必要时吸痰。
气体交换受损：
气体交气体交换受损相关因素：
心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应换受损相关因素：
心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关性降低有关护理措施：
护理措施：
11、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；日练习；22、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；33、健康教育：
向病、健康教育：
向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力活动无耐力护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施知识缺乏知识缺乏缺乏特定内容知识缺乏特定内容知识护理措施：
护理措施：
11、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；22、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；33、在对病人的护理、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；44、必要时重新给、必要时重新给予口头介绍；予口头介绍；55、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理用。
发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理用。
皮肤受损的危险：
皮肤受损的危险：
与长期卧床和糖尿病病发与长期卧床和糖尿病病发症有关症有关护理措施护理措施:
11、建立压疮风险评估单，班班交接班，检查受压皮肤的情况。
建立压疮风险评估单，班班交接班，检查受压皮肤的情况。
22、保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。
、保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。
33、鼓、鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。
励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。
失眠：
失眠：
与对此病相关知识缺乏有关。
与对此病相关知识缺乏有关。
护理措施：
护理措施：
绝对卧床休息，保持环境安静，讲解疾病的易患因素及控制绝对卧床休息，保持环境安静，讲解疾病的易患因素及控制方法。
方法。
护理计划护理计划11、协助协助完善各项相关检查。
完善各项相关检查。
22、严密观察病情：
密切观察病情、严密观察病情：
密切观察病情变化变化。
定时测量生命。
定时测量生命体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。
如有加重，立即报告医生。
时间及用药后是否好转。
如有加重，立即报告医生。
33、协助日常生活护理，让患者舒适。
、协助日常生活护理，让患者舒适。
44、建立友好的护患关系。
、建立友好的护患关系。
55、相应健康指导：
、相应健康指导：
保持心情舒畅，避免情绪激动。
保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定时作空气消毒。
气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。
注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱，有轻度口腔感染时，可用生理盐水于饭后、睡前漱口。
保持呼吸道通畅，痰多者应尽量将其咳出；痰液粘稠者，适当服用袪痰药；年老体弱者可协助翻身或轻拍背部帮助排痰；有呼吸道感染者，应及早治疗。
战胜疾病的信心护理评价护理评价n经以上护理措施后患者病情较前好转，患者精经以上护理措施后患者病情较前好转，患者精神、饮食稍好转，诉咳嗽、咯痰，痰不易咳出，神、饮食稍好转，诉咳嗽、咯痰，痰不易咳出，无畏寒、发热，监测血压正常。
监测血氧饱和无畏寒、发热，监测血压正常。
监测血氧饱和度稍偏低。
心率基本在度稍偏低。
心率基本在100次次/分以下，双肺可分以下，双肺可听及干湿啰音，干啰音为主，较前减轻。
继续听及干湿啰音，干啰音为主，较前减轻。
继续给予抗感染、止咳化痰、吸氧、治疗天疱疮对给予抗感染、止咳化痰、吸氧、治疗天疱疮对症治疗。
症治疗。
感谢大家！
感谢大家！
讨论结果：
讨论结果：
n徐万玲：
大便失禁，有皮肤溃烂，有压疮的危险，注意保持皮肤及床单元的清洁及干燥。
勤换洗衣服，勤擦洗。
n马华：
病员有窒息的危险，与痰液过多，排痰无力有关，应加强巡视，必要时吸痰。
n薛明娟：
病员理解能力差，依从性差，应加强巡视，避免坠床，跌倒，必要时给予约束保护。
n杨帆：
病员痰液过多，病员翻身时给予叩背，排痰，给予口腔护理时注意观察患者口腔黏膜情况，患者护理问题活动无耐力应提成自理缺陷。
n刘梅护士长：
患者因长期卧床，容易形成静脉血栓和肌肉萎缩，适当为患者进行按摩，双下肢的活动锻炼，防止发生误吸。
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