76急诊与灾难医学--出血.ppt

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急诊与灾难医学急诊与灾难医学出血出血欧阳森林欧阳森林概念：

概述临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理咯血病因与分类咯血病因与分类出血部位出血部位疾病疾病咽部和喉部淋巴瘤，癌症，结核性溃疡气管和大支气管良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤较小支气管结构癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤肺实质原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤心血管左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质出凝血障碍血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：

凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：

尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等全身性疾病急性传染病：

流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点病病因因病病史史体体检检气管、肺部感染有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病有心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向辅辅助助检检查查痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规血常规出凝血出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查鉴鉴别别诊诊断断咯咯血血支气管扩张支气管扩张肺结核肺结核肺肺癌癌先天性先天性肺囊肿肺囊肿咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别类型类型咯咯血血呕呕血血原发病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便急急诊诊处处理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢救救支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调临临床床特特点点影像学影像学实验室实验室体体征征症症状状病病史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变生命指征评估生命指征评估评估感染症状与体征，体温变化评估感染症状与体征，体温变化1评估咯血量评估咯血量2评估意识、窒息先兆症状评估意识、窒息先兆症状3观察止血措施的效果和副作用观察止血措施的效果和副作用4急急诊诊处处理理咯咯血血急急救救控制感染控制感染引引流流通通畅畅止血措施止血措施防治窒息防治窒息介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗肺肺结结核核

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（一）临床特点临床特点

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（二）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（三）（三）（三）（三）急诊处理急诊处理呼吸症状呼吸症状全身中毒全身中毒症症状状体体征征临临床床特特点点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病病史史体体征征实验室及辅助查实验室及辅助查1）病原学检查病原学检查2）胸部影像学胸部影像学3）纤维支气管镜纤维支气管镜鉴鉴别别诊诊断断肺肺癌癌

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（一）病理类型病理类型

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（二）临床表现临床表现（三）（三）辅助诊断方法辅助诊断方法（四）（四）治疗原则治疗原则临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血喘憋、胸闷喘憋、胸闷消瘦、发热消瘦、发热胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑原发肿瘤所致原发肿瘤所致侵犯或压迫周侵犯或压迫周围组织所致围组织所致辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜治治疗疗原原则则原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对症症控制咯血、防止窒息、改善呼控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛吸困难、镇咳、止痛肺肺癌癌大大咯咯血血急急诊诊诊诊疗疗流流程程图图消化道出血消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血呕血（呕血（hematemesis）便血（便血（hematochezia）表表现现部部位位概概述述消化道出血消化道出血概述概述1临床特点临床特点2出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4急诊处理急诊处理5上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类病变分类病变分类常见病因或诱因常见病因或诱因溃疡溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肝硬化（门静脉高压）肿瘤肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌周围癌炎症炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断实验室与特殊检查实验室与特殊检查辅辅助助检检查查实验室实验室放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法内内镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断治疗治疗失血量失血量评评估估急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级分级分级年龄年龄（岁岁）伴发病伴发病失血量失血量（ml）（ml）血压血压（mmHg）（mmHg）脉搏脉搏（次次/分分）血红蛋白血红蛋白（g/L）（g/L）症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统注：

注：

*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分变量变量评分评分00112233年龄（岁）60607980休克无休克*心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和部位的诊断部位的诊断假性黑便假性黑便假性呕血假性呕血呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别处理原则处理原则一般处理一般处理出血征象监测出血征象监测治疗要点治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理消化性溃疡出血救治要点消化性溃疡出血救治要点下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点处处理理原原则则监测、评估监测、评估治治疗疗11.1.出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命体征体征体征体征2.2.评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血动性出血动性出血3.3.病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量2.2.及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防并发症并发症并发症并发症3.3.治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，防止再出血防止再出血防止再出血防止再出血一一般般处处置置卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3查血型、配血和备血查血型、配血和备血4有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治治疗疗要要点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症消化消化性溃性溃疡出疡出血的血的救治救治要点要点血管造影及介入治疗血管造影及介入治疗止血药物应用止血药物应用内镜下止血内镜下止血手术治疗手术治疗抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血止血药物应用止血药物应用内镜治疗内镜治疗气囊填塞止血气囊填塞止血放射介入治疗放射介入治疗预防肝性脑病预防肝性脑病救救救救治治治治要要要要点点点点外科手术外科手术预防再出血预防再出血内镜内镜止血药物止血药物外科治疗外科治疗血管造影及介血管造影及介入入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点v病案讨论病案讨论v某患者，男，58岁。

因脑出血术后5天住宁远人民医院ICU，患者呈昏迷状态，T；39度，Hp；80/50次/分，p；120次/分，R；30次/分，SpO2；85%，呼吸机辅助呼吸，急性病危面容，口鼻有鲜红色分泌物