乙肝相关性肾炎.ppt

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乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎石家庄石家庄肾病医院肾病医院概述乙肝病毒相关性肾炎（乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GNHBV-GN）是指由乙型肝）是指由乙型肝炎病毒炎病毒（HBV）（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎。

直接或间接诱发的肾小球肾炎。

最常见的病理类型为：

膜性肾病，称乙型肝炎最常见的病理类型为：

膜性肾病，称乙型肝炎病毒相关膜性肾病（病毒相关膜性肾病（HBV-MNHBV-MN）为继发性膜性）为继发性膜性肾病中最常见的一种。

肾病中最常见的一种。

其次是膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小其次是膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段硬球肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎及化性肾小球肾炎及IgAIgA肾病等肾病等儿童儿童患者患者30%60%30%60%可以自发缓解，可可以自发缓解，可能与儿童年龄增长免疫清除功能逐渐发能与儿童年龄增长免疫清除功能逐渐发育完善相关，但成人患病往往病程迁延，育完善相关，但成人患病往往病程迁延，预后较差，自发缓解率也明显低于儿童预后较差，自发缓解率也明显低于儿童患者。

我国患者。

我国HBVHBV感染的高发区，人群感染的高发区，人群HBVHBV携带率高达携带率高达15%15%，而乙肝相关性肾炎的，而乙肝相关性肾炎的发生率占发生率占HBsAgHBsAg阳性者的阳性者的2323一一65%65%。

世界HBV流行率n北美0.3-1%n西欧1%n非洲7%n南亚10%发病机制发病机制乙肝患者或乙肝患者或HBVHBV携带者并发肾脏损害的原携带者并发肾脏损害的原因及发病机制尚未完全明确，目前有以下因及发病机制尚未完全明确，目前有以下几种解释：

几种解释：

（一）循环免疫复合物沉积于肾小球造成免疫

（一）循环免疫复合物沉积于肾小球造成免疫损伤损伤11、循环免疫复合物、循环免疫复合物HBVHBV感染人体后依感染人体后依次在血清中产生抗次在血清中产生抗HBcHBc、抗、抗HBeHBe、抗、抗HBsHBs，就，就可能在血液中形成免疫复合物，沉积于毛可能在血液中形成免疫复合物，沉积于毛细血管袢，激活补体造成免疫损伤细血管袢，激活补体造成免疫损伤22、原位免疫复合物、原位免疫复合物动物实验证实，动物实验证实，HBeAgHBeAg因其分子量小可通过非免疫机制穿过基因其分子量小可通过非免疫机制穿过基膜植入上皮下，与循环中相应的抗体在上皮膜植入上皮下，与循环中相应的抗体在上皮下结合形成免疫复合物，成为原位免疫复合下结合形成免疫复合物，成为原位免疫复合物，在物，在HBVHBV相关膜性肾炎的发病中起重要的作相关膜性肾炎的发病中起重要的作用。

用。

（二）病毒直接感染肾脏细胞

（二）病毒直接感染肾脏细胞近年来的研究发现，肾组织中检出近年来的研究发现，肾组织中检出HBV-DNAHBV-DNA，提示，提示HBVHBV直接感染肾组织而致病的直接感染肾组织而致病的可能性可能性国内方利君（国内方利君（19921992）应用）应用SouthernSouthern印迹杂交印迹杂交技术在技术在22例例HBVHBV膜性肾炎患儿的肾组织中检出膜性肾炎患儿的肾组织中检出HBV-DNAHBV-DNA。

至今已有。

至今已有1111例膜性肾炎和例膜性肾炎和44例膜增例膜增生性肾炎患儿的肾组织检出生性肾炎患儿的肾组织检出HBV-DNAHBV-DNA。

（三）（三）HBVHBV感染诱发自身免疫而致病感染诱发自身免疫而致病HBVHBV感染后，体内可出现多种自身抗体，感染后，体内可出现多种自身抗体，如抗体如抗体DNADNA抗体、抗细胞骨架抗体、抗肝细胞抗体、抗细胞骨架抗体、抗肝细胞膜特异脂蛋白抗体、抗鼠肾小管刷状缘抗体等。

膜特异脂蛋白抗体、抗鼠肾小管刷状缘抗体等。

在狼疮性肾炎、慢性活动性肝炎患者的肾组织在狼疮性肾炎、慢性活动性肝炎患者的肾组织中常能找到中常能找到HBVHBV抗原，说明潜在的自身免疫因抗原，说明潜在的自身免疫因素可能参与素可能参与HBVHBV相关性肾炎的发病过程，其发相关性肾炎的发病过程，其发病机制尚不清楚。

有人认为病机制尚不清楚。

有人认为HBVHBV感染靶细胞后，感染靶细胞后，引起细胞毒性引起细胞毒性TT细胞对靶细胞的免疫杀伤，改细胞对靶细胞的免疫杀伤，改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。

变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。

（四）细胞免疫机制（四）细胞免疫机制周周士东等发现士东等发现HBVAgHBVAg除沉积于肾小球外，肾除沉积于肾小球外，肾小管常有阳性表达，尤其是小管常有阳性表达，尤其是HBcAgHBcAg。

并发现。

并发现HB-cAgHB-cAg阳阳性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为HBVAgHBVAg的存在的存在可能导致可能导致TT细胞的攻击，引起组织损伤。

此外，应用细胞的攻击，引起组织损伤。

此外，应用双重免疫染色法观察，发现肾组织双重免疫染色法观察，发现肾组织HBcAgHBcAg阳性的肾小阳性的肾小管周围出现较多的管周围出现较多的TT淋巴细胞浸润反应，并可见淋巴细胞浸润反应，并可见TT淋巴淋巴细胞直接接触或侵入肾小管壁，甚至取代了上皮细胞细胞直接接触或侵入肾小管壁，甚至取代了上皮细胞，管壁结构残缺不全，甚至完全消失。

目前的研究提，管壁结构残缺不全，甚至完全消失。

目前的研究提示示HBVHBV相关肾炎患者存在相关肾炎患者存在TT细胞亚群的失衡，细胞亚群的失衡，CD4CD4细细胞有下降的趋势，胞有下降的趋势，CD8+CD8+细胞增多，细胞增多，CD4+/CD8+CD4+/CD8+比例下比例下降，降，CD4+/CD8+CD4+/CD8+与肾组织的损伤呈正相关，与与肾组织的损伤呈正相关，与2424小时小时尿蛋白定量呈负相关。

尿蛋白定量呈负相关。

（五）遗传因素（五）遗传因素中国中国医科大学王力宁等对医科大学王力宁等对HBVHBV相关性相关性肾炎的肾炎的HLAHLA基因频率分布的研究发现，基因频率分布的研究发现，HBVHBV相关相关性肾炎患者的性肾炎患者的HLA-A3,HLA-A3,、A10A10抗原频率及抗原频率及HLA-HLA-DRB13DRB13基因频率明显升高，提示中国北方汉基因频率明显升高，提示中国北方汉族人族人HBVHBV相关性肾炎的发病可能与相关性肾炎的发病可能与HLA-A3,HLA-A3,、A10A10、DRB13DRB13的特异性等位基因相关。

的特异性等位基因相关。

【病理变化】HBVHBV感染具有器官泛嗜性，除了主要感染具有器官泛嗜性，除了主要累及肝脏外，尚可累及肾脏引起肾损害，累及肝脏外，尚可累及肾脏引起肾损害，HBVHBV相关性肾炎的病理类型呈多样化表现，相关性肾炎的病理类型呈多样化表现，最常见的是膜性肾小球肾炎，其次是膜最常见的是膜性肾小球肾炎，其次是膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段肾炎、局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎及硬化性肾小球肾炎及IgAIgA肾病等。

肾病等。

【病理变化】免疫荧光免疫荧光检查发现，在肾小球毛细血管袢检查发现，在肾小球毛细血管袢及系膜区，可见及系膜区，可见HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、IgMIgM、IgGIgG、C3C3的沉积。

的沉积。

电镜电镜检查检查HBVHBV相关性肾炎有时可发现病毒相关性肾炎有时可发现病毒样颗粒，并可见管状网状包涵物，提示本病与样颗粒，并可见管状网状包涵物，提示本病与病毒感染有关。

病毒感染有关。

【实验室检查】HBVHBV相关性肾炎除尿检异常外，可相关性肾炎除尿检异常外，可有低补体血症和冷球蛋白血症，其中球有低补体血症和冷球蛋白血症，其中球蛋白增高是蛋白增高是HBVHBV相关性肾炎的重要的临床相关性肾炎的重要的临床特征，血特征，血IgAIgA、IgGIgG增高者，提示病变处增高者，提示病变处于活动状态，循环免疫复合物常增多，于活动状态，循环免疫复合物常增多，且能证实此复合物中含有且能证实此复合物中含有HBsAgHBsAg或或HBeAgHBeAg。

【实验室检查】血、尿、便常规血、尿、便常规生化全项（含肾功能）生化全项（含肾功能）血凝四项血凝四项免疫功能（细胞免疫、体液免疫）免疫功能（细胞免疫、体液免疫）HBV-MHBV-M（乙肝五项、（乙肝五项、HBVDNAHBVDNA、YMDDYMDD变异）变异）肝肾肝肾BB超超肝肾穿刺病理肝肾穿刺病理【诊断标准】19891989年中华医学会肾病分会在北京的座谈会年中华医学会肾病分会在北京的座谈会上对上对HBVHBV相关性肾炎提出三条诊断标准：

相关性肾炎提出三条诊断标准：

血清血清HBVHBV抗原阳性；抗原阳性；可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾组织切片中找到肾组织切片中找到HBVHBV抗原。

抗原。

其中肾小球中找到其中肾小球中找到HBVHBV抗原为诊断的必备条件。

抗原为诊断的必备条件。

【临床表现】临床临床上病人肝炎症状多较轻微，甚至无症上病人肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力、食欲减退、腹胀、肝区胀状，可表现为乏力、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。

除痛等。

除HBsAgHBsAg阳性外阳性外，抗，抗HBcHBc、HBeAgHBeAg阳性率阳性率在在90%90%左右左右。

肾炎。

肾炎的临床表现与原发性肾小球的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者仅有轻度的蛋白尿，也可呈大肾炎相似，轻者仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，发生肾病综合征。

部分病人有水量的蛋白尿，发生肾病综合征。

部分病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现。

后期肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现。

后期肾功能减退，可发生慢性肾衰竭。

病理类型不肾功能减退，可发生慢性肾衰竭。

病理类型不同，临床表现亦有所差异。

同，临床表现亦有所差异。

MGNMGN很少有高血压很少有高血压或肾功能不全，或肾功能不全，MPGNMPGN大约有大约有40%40%出现高血压、出现高血压、20%20%肾功能不全肾功能不全【治疗治疗】尽管尽管少数少数HBV-MNHBV-MN尤其是儿童患者的肾病尤其是儿童患者的肾病综合征可自行缓解，但约有半数以上的患者综合征可自行缓解，但约有半数以上的患者在起病在起病11年后临床症状仍持续存在，甚至进展年后临床症状仍持续存在，甚至进展至至慢性肾衰竭。

慢性肾衰竭。

有有学者提出常规剂量糖皮质学者提出常规剂量糖皮质激素和其他免疫抑制剂可抑制免疫及炎症反激素和其他免疫抑制剂可抑制免疫及炎症反应，减少尿蛋白，使部分患者病情缓解。

但应，减少尿蛋白，使部分患者病情缓解。

但也有学者认为免疫抑制治疗并无肯定疗效，也有学者认为免疫抑制治疗并无肯定疗效，且削弱宿主清除病毒的能力，可能会促使病且削弱宿主清除病毒的能力，可能会促使病毒复制，延长疾病的病程，影响远期预后。

毒复制，延长疾病的病程，影响远期预后。

所以目前治疗本病是否应用激素及免疫抑制所以目前治疗本病是否应用激素及免疫抑制剂仍存在很大争议剂仍存在很大争议，故应，故应根据病情制定个体根据病情制定个体化方案。

化方案。

MembranousnephropathyrelatedtohepatetisBMembranousnephropathyrelatedtohepatetisBvirusinadultsvirusinadults结论：

在结论：

在HBV流行区成人乙型肝炎病毒相流行区成人乙型肝炎病毒相关性膜性肾病的过程不是良性的。

不管关性膜性肾病的过程不是良性的。

不管怎样治疗，但本病在近似三分之一的患怎样治疗，但本病在近似三分之一的患者的临床过程有缓慢不断进展。

者的临床过程有缓慢不断进展。

（NEnglJMed1991；324:

1457-63）

（一）糖皮质激素治疗

（一）糖皮质激素治疗有关有关学者认为，常规剂量糖皮质激素，可抑制免学者认为，常规剂量糖皮质激素，可抑制免疫及炎症反应，减少尿蛋白，使部分疫及炎症反应，减少尿蛋白，使部分HBV-MNHBV-MN患者病情患者病情缓解。

一般给