医院评审标准三级综合医院的若干说明Word格式.docx
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发生了安全事故
发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省，市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；
发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；
发生经济损失在50万元以上重大事件
向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元（单项）以上重大事件；
发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件；
二类指标（准入指标）
规模
床位编制
编制床位数达到或超过500张
达到为是，达不到为否；
是□否□
技术力量
卫生技术人员与编床位数之比1.15：
1
达到或超过为是，不足为否；
具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）
达到：
≥80%为是，≤80%为否；
功能
管理职能
设办公室，人事，医务，科教，护理，门诊，财务，总务，设备，预防保健，院感，信息技术，质控，保卫等基本职能管理部门；
全部有为是，缺1个为否；
一级科室
设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中医（中西医）科，皮肤科，精神卫生科（或心理卫生门诊），麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；
全部达到为是，缺少1个为否；
二级分科
内科设包括心血管，呼吸，消化，血液，肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选；
外科设包括普外科，心胸外科，神经外科，骨科，泌尿外科在内的7个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院5个，其中1个由医院自选；
，妇产科应设妇科，产科；
儿科应设2个以上二级分科；
临床教学
能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修
全部达到为是，缺少1项为否；
科研能力
有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项；
乙等医院有省部级（含厅市重点）1项或厅市级2项立项
获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；
信息功能
建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊，住院，体检，社区）药品，服务，管理，财务，后勤，物资，设备，医务等方面的信息服务
全部达到为是，缺少1项功能为否；
社会服务
开展社区医疗服务
开展了为是，未开展为否；
完成政府部门安排的卫生支农任务
完成了为是，缺少1项为否；
服务质量
医德医风
开展医德医风教育与考评
医疗质量
技术水平得分达到或超过120分
达到或超过120分为是，达不到120分为否；
临床，医技两项得分总和达到或超过585分
达到或超过585分为是，达不到585分为否；
病案管理
病案归档及时完整（100份连号病历不缺）
1份不缺少为是，缺少1份为否
甲级病历率达到或超过90%
达到或超过90%为是，达不到90%分为否；
工作效率
病房使用率达到或超过85%
达到或超过85%为是，达不到85%分为否；
社会形象
获得省，市级群众满意医院
获得为是，未获得为否；
？
三类指标（评分指标）
系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床，医技组得分率必须90%以上，方为合格.若总得分率，临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后）.总得分率，临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审
基础功能
基本要求
1、科室技术力量配备合理，并满足工作需要.卫技人员数与医院开放床位数之间比例不低于1.27∶1；
乙等医院不低于1.17∶1；
护理人员配置符合国家要求，护理人员数与开放床位数之比不低于0.6∶1；
病房护理人员与床位数之比不低于0.4∶1；
临床医师拥有本科以上学历，硕士生以上学历的技术人员不少于25人（其中博士生不少于10人）；
乙等医院硕（博）士生不少于15名；
查人事科人员分科，分类花名册，学位证复印件以及财务科工资表（含延聘，返聘与劳动合同制人员）等资料，进行分类统计
1）看卫技人员与床位的比例是否符合标准；
2）看护理人员与床位的比例是否符合标准；
3）看病房护理人员与床位的比例是否符合标准
4）看医院硕士生，博士生配置是否符合要求
2卫生技术人员与床位数低于1.27后，每下降0.05扣0.5分；
乙等医院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；
3全院护理人员与床位比例低于0.6后，每下降0.05扣0.5分；
4病房护理人员与床位数比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分
5硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；
乙等医院硕（博）士生少于10名扣1分；
临床科室
实施卫生专业技术人员梯队建设，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1：
高级卫生技术人才必须配置标准）；
查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求1个科达不到要求扣0.5分；
管理科室
管理机构的人员配置符合现代医院管理规律，医务科工作人员的配比不低于开放床位数的0.7%；
查人事科人员分科花名册，核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求；
特需科室
输血科人员配置能满足输血工作需要，配备的技术人员不少于5人；
乙等医院不少于4人；
其中至少有1名副主任医师以上人员
查人事科人员分科花名册，技术人员职称证书以及输血科的其他资料，"
1.看人员总数是否符合标准；
2.看是否配置副主任医师以上人员；
、
1.少1人扣0.5分；
2.无副主任医师以上人员扣0.5分；
注重重点专科的学科建设和人才培养，重点专科人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员；
3查人事科人员分科花名册和2个重点专科医师的毕业证，学位证，职称证；
1.看医师学历是否均为本科以上；
2.看硕士，博士的比率是否分别达到要求、
3.看是否每个专科均配置有正高级职称的技术人员
1.重点专科发现1名本科以下学历扣1分
2.1个专科的硕士生，博士生比率达不到要求各扣0.5分
3.1个科没有正高职称的技术人员扣1分
健全医院服务功能，设立营养科.营养科的人员配备不少于4人；
其中至少有1名经过专业培训的中级以上人员；
乙等医院不少于2人；
查人事科人员分科花名册，营养科技术人员职称证书，培训证书，
1.看人员配备是否符合要求；
2.看是否有经过专业培训的中级以上卫生技术人员1.人员不足扣0.5分；
2.职称，培训不符合要求各扣0.5分；
配置职能科室
医院管理组织机构设置合理，设有办公室，人事，医务，科教，护理，门诊，财务，总务，设备，预防保健，院感，信息技术，质控，保卫等职能科室；
查看医院文件，办公场所和科室会议记录，看设置的职能科室是否符合标准；
，
少1个职能科室扣1分
符合区域性卫生规划和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中医（中西医）科，皮肤科，精神卫生科（或心理卫生门诊），麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级专业科室；
\
查阅《医疗机构执业许可证》，查看医院科室设置，分科医疗统计报表等资料，看医院一级科室设置是否达到标准要求；
（因本区域内有妇产，儿童专门医院，经卫生行政部门同意，不设立妇产，儿科的医院，可不将妇产科，儿科纳入考评）
能提供高水平专科服务，内科有包括心血管，呼吸，消化，血液，肾内，神经内科专科在内的8个二级分科（另2个二级分科自选），乙等医院6个，其中1个自选；
外科有包括普外科，心胸外科，神经外科，骨科，泌尿外科在内的7个二级分科（另2个专科自选），乙等医院5个，其中1个自选；
，妇产科应分设妇科，产科；
每个二级分科有20张以上床位；
乙等医院15张以上
查阅《医疗机构执业许可证》，查看医院科室设置，分科医疗统计报表等资料，
1.看医院二级分科设置数量是否符合要求；
2.看设置的二级分科的床位是否符合要求；
缺一个科扣0.5分；
1个二级分科的床位数未达到要求扣0.5分；
重点科室
医院有明确的专科发展方向，确立的重点发展科室数达到或超过10个；
乙等医院达到或超过7个；
且每个重点科室均有20张以上床位
查医院文件并现场查2个科室
1.看医院重点科室设置数是否达到标准
2.看设置的重点科室床位数是否达到标准；
缺1个重点科室扣1分；
1个科室的床位数达不到标准扣1分
医技科室
配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂科，检验科，手术室，病理科，输血科，理疗科（可与康复科合设），放射科，超声科，消毒供应室，营养科和心电图室，脑电图室，胃镜室等医技科室
现场查看工作场所和有关工作记录，看所列医技科室是否设置；
缺1个科室扣1分；
专家管理
充分发挥专家管理作用，成立学术委员会，医疗质量管理委员会，病案管理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，临床用血管理委员会等6个管理组织；
且组成人员结构合理；
查医院文件，工作记录
1.看医院是否按要求成立管理组织；
看组成人员结构是否合理
1.缺1个组织扣1分；
2.1个组织人员结构不合理扣0.5分；
制度建设
依法执业
认真贯彻执行国家有关法律，法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动：
评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；
未曾向社会发布违规医疗广告；
无超诊疗范围执业的事项，医院，科室命名规范，现有的"
中心"
命名均经过合法审批；
没有科室出租，承包现象；
根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录，了解医院在评审期内是否发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；
查当地媒体（报纸，电视，广播，户外广告），看有无违规广告；
根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》许可范围，检查是否按照许可范围执业；
现场检查医院科室标牌和各种医疗文书冠名，看医院，科室命名是否规范；
看现有的"
命名是否经过合法审批；
检查财务账目，看医院有无出租，向外承包科室的现象
所列现象，发生一起扣3分；
民主决策
办院方向端正，有明确的发展目标，制订有包括医院发展，医疗质量，医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；
1.查阅资料，看医院是否制订中长期发展规划和年度工作计划；
2.看规划和计划是否包括医疗质量，医疗安全和行风建设
3.查职代会会议记录，看规划，计划是否履行职代会讨论，通过程序；
1.缺1份规划或计划扣1分；
2.规划与计划缺医疗质量，医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分；
3.规划和计划未履行职代会讨论，通过程序扣1分；
会议制度
医院会议制度健全，并坚持依照制度召开会议（每周一次院长办公例会；
不定期的行政办公会（职能科室会议）；
每周一次科主任（护士长）例会；
每年不少于1次的职工代表大会；
1查资料，看医院是否制订会议制度；
2.抽查院长办公会，院办公会，科主任会，职代会的会议记录，看会议制度是否得到落实；
1.缺1项会议制度扣1分
2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分，少于50%扣1分；
1年未召开职代会扣1分；
总值班制度
建立总值班制度，值班人员能正确，规范处理问题；
1.查资料，看医院是否建立总值班制度；
2看总值班记录是否完善；
3.现场模拟检查总值班处理问题能力；
1.缺总值班制度扣1分；
2.缺1次记录扣0.5分、
3处理问题欠规范扣0.5分；
行政查房制度
建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗护理质量，医疗安全，优质服务，安全保卫，后勤保障等内容；
1.查资料，看院长行政查房制度是否建立；
2.查院长行政查房记录，看查房制度落实情况
1.缺院长行政查房制度0.5分；
2.无查房记录扣2分，院长行政查房全年少于8次扣1分，内容缺1个方面扣0.5分；
请示报告制度：
建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；
制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；
1.查资料，看医院是否建立制度，预案；
2看制度，预案内容是否切合实际
3.查医院相关记录和总值班记录等资料，看是否有科室或医院不及时报告的事项发生
1.缺制度，预案各扣1分；
2.制度，预案不切合实际各扣0.5分
3.制度，预案不落实各扣1分；
信访接待
订信访工作制度，责任明确；
投诉，信访件件有着落，重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访一周内处理，特殊情况处理不超过半个月；
建立院长信访接待日，院领导每周至少两个半天接待信访；
公布投诉电话，信箱；
1查资料，看是否建立制度；
2.查信访登记本看信访处理结果是否及时；
3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；
4.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱，公布投诉电话；
缺制度扣1分；
处理不及时，每起扣0.5分；
3.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分
4.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5
制随访度
随访制度，开展包括病情追踪，治疗，康复指导，服务意见征询等内容的随访工作；
1.查资料，看是否建立了制度；
2检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；
无制度扣1分；
无登记本扣0.5分，1位病人未随访扣0.5分；
人力
管理.配置标准
有相应的卫生专业技术人员配置，聘用与实际服务能力评价的制度和程序.技术职称实行评聘分开，按岗聘用；
1.查人事科资料，看医院是否制订卫生技术人员配置标准，聘用办法与程序的文件；
2.查资料和10名技术人员资格证书，看是否实行评聘分开，按岗聘用；
"
未制定标准，办法与程序各扣0.5分；
未实行评聘分开，按岗聘用各扣0.5分
岗位职责
建立健全各类工作人员岗位职责，
1.查医院岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；
2.抽职能科室，临床，医技，财务，后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；
1.缺1个岗位职责扣0.5分；
2人回答不准确扣0.5分；
绩效考核
开展绩效考核并建立个人绩效档案，每年进行一次考核；
1.查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；
2抽职能科室，临床，医技，财务，后勤各1人的绩效档案；
1.未建档扣1分；
2.1人缺一次考核扣0.5分；
医师考核
按《医师定期考核管理办法》的要求每两年进行一次全面考核；
1.查资料，看医院是否制订考核办法和建立考核档案；
2抽内科，外科，医技科医师各1人的考核档案；
1.未建立医师考核档案扣2分；
.
2.1名医师未考核扣0.5分；
院务公开
向社会公开
主动全面地向社会介绍医院以下信息：
依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊，急诊，住院的就诊程序，医疗服务价格，医德医风建设的主要规定，医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；
工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；
现场查看；
缺1项扣0.5分
向患者公开
为患者提供以下信息服务：
住院病人实行费用"
每日清单"
制度；
为门诊患者提供药品价格清单；
现场查看，询问患者；
缺1项扣1分
向职工公开
及时向医院职工发布以下信息：
医院重大决策，重要人事任免，重大项目安排和大额度资金使用情况；
年度财务预，决算主要情况；
药品集中招标采购和重点监控药品使用情况
现场查看，询问职工；
缺1项扣0.5分；
医疗制度
病历质量
建立住院病历书写质量控制制度，医院每季对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；
1.查文件
2.查质控科资料，看医院是否每季对各科病历检查，评价和反馈；
3.抽内，外，妇，儿科各1个临床科室的病历检查记录，评价；
1.未建立制度或制度不健全扣1分；
2.院级检查，评价，反馈缺1次扣1分；
3.每1个科室缺1次检查，评价扣0.5分；
会诊管理
建立有严格的院内会诊制度和本医院的《医师外出会诊管理规定》；
1.查10份院内会诊单，看会诊程序，时限，双方执行情况是否规范
2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范，手续是否齐全；
看邀请单等资料是否按要求保存；
1.1份院内会诊单程序不规范，不及时，会诊意见错误，填写不完整扣0.5分；
2.发现1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；
技术准入
医疗技术管理符合国家有关规定.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入，应用，监督，评价制度；
1.查医院是否制订新技术，新项目准入管理制度；
2.看已实施的新技术新项目是否履行评价，准入，登记等手续；
3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；
4.检查病历资料，看医院是否开展人工辅助生殖技术，人体器官移植，心血管介入技术，PCR，艾滋病实验室检查等强制管理技术项目，已开展的有无批准文件；
1.未建立制度扣2分
2.1项新开展的新技术，新项目未履行评价，准入，登记程序扣1分；
3.1件新开展的新技术，新项目没有建立档案扣1分、
4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣4分；
医患沟通
建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言以提高医患沟通效应，医患共建和谐医疗环境；
1.查资料，看医院是否建立医患沟通制度；
2.查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训；
3.询问5位病人，看医患沟通的效果；
1.无制度扣1分；
2.未开展培训扣0.5分；
3.综合评价沟通效果，1例效果欠佳扣0.5分；
信息报告
积极落实卫生部死亡病例实行网络直报的管理规定；
实施传染病网络直报
履行妇幼卫生信息监测报告制度，做好活产，孕产妇死亡，婴儿死亡，新生儿出生缺陷，计划生育技术服务和新生儿疾病筛查情况等信息的报告工作；
1.上互联网查医院网络直报的开展情况，并与死亡人数相核对，看是否开展网络直报；
是否有漏报
2.查传染病直报系统；
3.查妇科，产科登记本和医务科有关报表存根并听取妇幼管理部门的评价，看活产，孕产妇死亡，婴儿死亡，新生儿出生缺陷，计划生育技术服务和新生儿疾病筛查等信息是否及时准确报告；
1.未开展网络直报扣1分；
漏报1例扣0.5分；
2.未实行传染病网络直报扣2分；
3.漏报1项扣1分；
医疗安全
责任管理
医院院长是医院质量管理第一责任人；
能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能；
1.查医院质量管理文件和相关制度以及有关会议记录；
抽查2起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会，医疗质量管理委员会上对事件进行调研，分析，落实责任，今后防范上提出干预措施；
2.看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出的，重大
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