乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗.ppt

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LOGO乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗相关问题相关问题南方医科大学宝安医院南方医科大学宝安医院吴建维吴建维病病例例讨讨论论患者张患者张XX，女性女性，5050岁岁，因严重乏力和食欲减退因严重乏力和食欲减退33个月而个月而就诊就诊既往：

慢性乙型肝炎病史既往：

慢性乙型肝炎病史1010年，年，曾用过曾用过IFN-IFN-半年半年辅助检查：

辅助检查：

HBeAg+HBeAg+，HBVDNAHBVDNA3.313.31101055copies/mLcopies/mL，ALT143IU/LALT143IU/L。

（肝脏储备功能（肝脏储备功能Child-PughChild-Pugh评分为评分为1212分分,CC级）级）Cr141Cr141molmol/L/L，BUN12BUN12mmolmmol/L/L腹部腹部CTCT：

肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹腔积液腔积液胃镜：

食管下端中度静脉曲张胃镜：

食管下端中度静脉曲张2该患是否应接受抗病毒治疗，下述该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现哪种表现的肝硬化患者应的肝硬化患者应接受接受抗病毒治疗？

抗病毒治疗？

AA代偿期肝硬化代偿期肝硬化HBVDNAHBVDNA阴性阴性失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化HBVDNAHBVDNA阴性阴性BB代偿期肝硬化代偿期肝硬化HBVDNA10HBVDNA104-54-5失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化HBVDNAHBVDNA阳性阳性CC代偿期肝硬化代偿期肝硬化HBVDNAHBVDNA阳性阳性+ALT+ALT升高升高失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化HBVDNAHBVDNA阳性阳性讨讨论论13美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范（2006200620062006）AASLD2007AASLD2007AASLD2007AASLD2007可治疗可治疗或观察或观察治疗治疗治疗治疗HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA可可测，测，101044Keefeetal.2006Keefeetal.2006Keefeetal.2006Keefeetal.2006LokLokLokLoketal.2007etal.2007etal.2007etal.2007HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA可测可测美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗病毒治疗推荐意见病毒治疗推荐意见失代偿期失代偿期代偿期代偿期HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA101044治疗或治疗或治疗或治疗或移植移植移植移植失代偿期失代偿期代偿期代偿期HBVDNAHBVDNA不可测不可测肝移植肝移植肝移植肝移植HBVDNAHBVDNA可测可测治疗或移植治疗或移植治疗或移植治疗或移植不可测不可测观察观察观察观察HBVDNAHBVDNA101044治疗治疗治疗治疗HBVDNAHBVDNA可测，可测，101044，ALTALT升高升高治疗治疗治疗治疗4中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见v代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAgHBeAg（+）（+）：

HBVDNA10HBVDNA1055拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高HBeAgHBeAg（-）（-）：

HBVDNA10HBVDNA1044拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高v失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNAHBVDNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高正常或升高慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10（4）：

3483575肝硬化的结局肝硬化的结局代偿代偿期期肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿失代偿期期肝硬化肝硬化55年病死率年病死率14%-20%14%-20%155年病死率年病死率70%-86%70%-86%1每年发生每年发生率率3%3%111.中国慢性乙肝防治指南20052.EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2003,39（Suppl）:

S3-S25每年发生每年发生率率2%-8%2%-8%226生存率生存率生存率生存率%1133224455002020404060601001008080代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化2214%14%55%55%年数年数年数年数001、Weissbergetal,AnnInternMed.1984Nov;101（5）:

613-62、DeJonghetal,Gastroenterology.1992Nov;103（5）:

1630-5乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率7UchennaH.IloejeetalGASTROENTEROLOGY2006;130:

678686HBVDNAHBVDNA载量与肝硬化发生率的关系载量与肝硬化发生率的关系肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率（年年）趋势检验趋势检验P0.001n=35828000050050050050010001000100010001500150015001500200020002000200025002500250025003000300030003000HBVDNA（HBVDNA（HBVDNA（HBVDNA（拷贝拷贝拷贝拷贝/mLmLmLmL）肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率/100000/100000/100000/100000人年人年人年人年-300-300-300-300-101010104444101010104444-101010105555101010105555-101010106666101010106666300300300300HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎p=004p=004p=004p=004趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎p0001p0001p0001p0001趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验IloejeUetalGastroenterology2006;130:

678686HBVDNAHBVDNA载量与肝硬化发生率的关系载量与肝硬化发生率的关系9另一项资料另一项资料慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%（）。

慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%2%、14%20%和70%86%。

10生存率生存率生存率生存率%1133224455002020404060601001008080代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化14%14%55%55%年数年数年数年数001、Weissbergetal,AnnInternMed.1984Nov;101（5）:

613-62、DeJonghetal,Gastroenterology.1992Nov;103（5）:

1630-5乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率11影响乙肝转归的因素影响乙肝转归的因素（自身，病毒，环境）（自身，病毒，环境）自发自发自发自发HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg清除清除清除清除：

年纪较大，年纪较大，年纪较大，年纪较大，ALTALTALTALT高，高，高，高，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型BBBB（和和和和CCCC比比比比）肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化：

年纪较大，年纪较大，年纪较大，年纪较大，HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA水平高，水平高，水平高，水平高，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型CCCC，合并合并合并合并HCV,HDVHCV,HDVHCV,HDVHCV,HDV或或或或HIVHIVHIVHIV感染，感染，感染，感染，嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟肝肝肝肝癌癌癌癌：

男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型CCCC，核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并HCVHCVHCVHCV感染，感染，感染，感染，酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟长期的长期的长期的长期的HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性和高水平阳性和高水平阳性和高水平阳性和高水平HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素12R.E.V.E.A.L研究:

乙肝肝硬化发生与血清HBVDNA水平密切相关随访年数随访年数肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率（%（%受试者受试者）BaselineHBVDNAlevel,copies/mlLogranktestoftrendp0.001106（n=602）105106（n=333）104105（n=628）300104（n=1,150）2ALT2ULNULN或者或者ALTALT正常正常或轻微升高或轻微升高,但血清但血清HBVDNAHBVDNA水平水平20002000IU/ml,IU/ml,应当考虑抗应当考虑抗病毒治疗。

病毒治疗。

14中中国国美美国国失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化治疗指征为治疗指征为HBVDNAHBVDNA阳性阳性,ALTALT正常或升高。

正常或升高。

失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化应迅速采用能够迅速抑制应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物险低的核苷类药物（未提未提及及ALT）ALT）。

15AA抑制病毒复制抑制病毒复制BB改善肝功能，延缓疾病进展改善肝功能，延缓疾病进展CC延缓或减少肝移植的需求延缓或减少肝移植的需求DD以上都是以上都是为什么对该患进行为什么对该患进行抗病毒治疗？

通过抗病抗病毒治疗？

通过抗病毒治疗而实现的目标毒治疗而实现的目标?

讨讨论论216v代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。

的发生。

v失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。

延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。

中国乙肝防治指南关于中国乙肝防治指南关于乙型肝炎肝硬化的治疗目标乙型肝炎肝硬化的治疗目标慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10（4）：

34835717美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗美国