5太阳病4.ppt

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伤寒论选读伤寒论教研室伤寒论教研室曲夷曲夷太阳病篇4第三节太阳病变证一、辨治纲要二、证候分类

（一）变证治则ll坏病：

因失治、误治致病证发生变化，以病情恶化而命名。

ll坏病的特点：

pp病情错杂。

病情错杂。

pp疑似难辨疑似难辨ll“观其脉证，知犯何逆，随证治之”ll坏病症候复杂，变化多端，无定方定法可依。

坏病症候复杂，变化多端，无定方定法可依。

ll应详察病情，审定病因病机，按证立法，灵活应详察病情，审定病因病机，按证立法，灵活选方用药。

选方用药。

ll这一辨证论治思想不仅对于坏病，而且对于各这一辨证论治思想不仅对于坏病，而且对于各种疾病的诊治都有普遍的指导意义。

种疾病的诊治都有普遍的指导意义。

（一）变证治则

（二）辨寒热真假ll病人身大熱，病人身大熱，反欲得衣反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，身大寒，反不欲近衣反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

ll根据病人的喜恶，进一步辨析疾病的本质根据病人的喜恶，进一步辨析疾病的本质。

ll此处以病人的喜恶，作为辨证的关键。

此处以病人的喜恶，作为辨证的关键。

ll“因为表象的寒热可假，病人的喜恶属真。

因为表象的寒热可假，病人的喜恶属真。

”（三）辨虚证实证ll70条阳气素虚阳气素盛阳虚失于温煦伤阴化热化燥恶寒战栗不恶寒反恶热阴阳双补和胃泄热芍药甘草附子汤调胃承气汤汗后（四）辨表里先后表里同病里证是外邪由表转属外证为本里证为标先汗后下表证是里热由内达外里证为本外证为标先下后汗90条：

先病为本，后病为标（五）辨标本缓急ll（91）91）依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当表兼里虚，里虚的程度较重时，当先温里后解表。

（五）辨标本缓急92条：

发热头痛脉症不符表证将愈，邪衰肌肥者初期邪气郁遏者脉沉里阳渐衰，脉浮不起来，身疼痛四逆汤二、证候分类

（一）热证

（二）虚证（三）蓄水证（四）蓄血症（五）结胸证（六）痞证（七）上热下寒证（八）欲愈侯

（一）热证栀子豉汤类证o无形邪热扰于胸膈，症见：

n烦躁n反复颠倒，心中懊憹n胸中窒n心中结痛栀子豉汤证虚烦，心中懊恼热扰胸膈，心神不宁栀子：

清热除烦，善于下行豆豉：

气味清浮，长于宣透胸中窒气结不通心中结痛胸膈热郁气滞影响心中，气结不通栀子甘草豉汤证兼少气气虚甘草：

益气栀子生姜豉汤证兼呕胃气上逆生姜：

止呕栀子厚朴汤证兼腹满病涉中下二焦厚朴：

枳实：

行气除满栀子干姜汤证兼（腹痛便溏）中焦虚寒干姜：

温中

（一）热证麻黄杏仁甘草石膏汤o主治肺热咳喘证，症见：

n汗出：

肺热蒸腾，迫津外泄n喘：

邪热壅肺，肺气不利，逆而作喘n兼见：

发热，口渴尿赤，舌红苔黄，脉象滑数o“无大热”的辨证意义：

n提示变法：

热结于里，真热假寒n从疾病动态发展的角度提示：

热仍外连于表，里无大热

（一）热证白虎汤与白虎加人参汤证o主治阳明气分热证o“大烦渴不解”n周礼郑玄注“烦，犹剧也”。

n说文“烦，热头痛也。

”o“脉洪大”n与25条相参照，俱为来盛去衰的勾脉，提示气津两伤。

寒闭体表麻黄三两大青龙汤表闭阳郁麻黄六两石膏50g麻杏甘石汤麻杏甘石汤肺热咳喘麻黄四两石膏八两白虎汤白虎汤阳明热证石膏一斤麻黄汤

（一）热证黄芩汤证o病机：

少阳郁火，内迫阳明，下趋大肠导致的下利。

o主症：

大便粘秽，腹痛后重，肛门灼热，发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉象弦数o治则：

清热坚阴止利o药物组成：

n黄芩：

清泻胆火，燥湿止利n芍药：

调血疏邪，通络止痛n甘草、大枣：

益气养血，缓急止痛n兼呕吐者：

加半夏、生姜，降逆止呕

（一）热证葛根芩连汤证o主治协表热利证n下利：

表热内陷大肠n脉促：

表证不解，阳气仍趋表抗邪n喘：

肠热上迫于肺，肺气不利n汗出：

肠热外蒸于表，津液外泄o解表清里，燥湿止利n葛根：

解散表邪，升津止利n黄芩、黄连：

清热燥湿，厚肠止利n甘草：

调药和中o主治证侯n阳明肠热证：

发热有汗，下利（色黄、臭），肛门灼热，心烦口渴，咳嗽气喘n阳明经脉风燥（热）：

口干鼻燥，但欲漱水不欲咽。

甚则流鼻血。

喉咙干燥，痰中带血，目眶胀痛，苔黄脉浮

（一）热证葛根芩连汤证

（一）热证热入血室证o何谓血室？

o主要症状表现：

n胸胁下满（痛），如结胸状n谵语（暮则谵语，如见鬼状）n寒热发作有时，如疟状o治疗n刺期门n小柴胡汤n热随经泄1.心阳虚证ll桂枝甘草汤证（桂枝甘草汤证（64条）：

条）：

l病因：

太阳病汗不如法l症状：

心中悸动不安l体征：

叉手自冒心l病机：

心阳虚，心无所主l治法：

温补心阳l方药：

桂枝甘草汤l服法：

顿服桂枝入心助阳辛甘化阳炙甘草益气补中ll桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（118）ll病因：

太阳病先行下法，继用烧针病因：

太阳病先行下法，继用烧针ll主症：

烦躁主症：

烦躁ll病机：

心阳虚，心神失养而浮躁，不能潜敛。

病机：

心阳虚，心神失养而浮躁，不能潜敛。

ll治法：

温补心阳，潜镇安神治法：

温补心阳，潜镇安神ll方药：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方药：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草：

温补心阳龙骨、牡蛎：

镇惊安神1.心阳虚证ll桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（112）ll病因：

火法逼汗病因：

火法逼汗ll病机：

汗多亡阳，心神不得潜敛则浮越。

病机：

汗多亡阳，心神不得潜敛则浮越。

ll主症：

卧起不安，甚则惊狂。

主症：

卧起不安，甚则惊狂。

ll治法：

治法：

温补心阳，镇惊涤痰。

温补心阳，镇惊涤痰。

ll方药：

方药：

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤pp桂枝、甘草桂枝、甘草辛甘相合，温补心阳辛甘相合，温补心阳pp龙骨、牡砺龙骨、牡砺重镇潜敛，安神定惊重镇潜敛，安神定惊pp生姜、大枣生姜、大枣资助中焦资助中焦pp蜀漆（常山苗）蜀漆（常山苗）涤痰开结，通泄阳邪涤痰开结，通泄阳邪1.心阳虚证桂枝甘草汤桂枝甘草汤桂甘龙牡汤桂甘龙牡汤救逆汤救逆汤病因病机病因病机发汗过多，汗伤心阳发汗过多，汗伤心阳症状症状心悸心悸烦躁烦躁惊狂惊狂治法治法急复心阳急复心阳温补心阳，温补心阳，潜镇安神潜镇安神温补心阳，温补心阳，镇惊涤痰镇惊涤痰方方药药桂枝桂枝四两四两一两一两三两三两甘草甘草二两二两二两二两二两二两其它其它龙牡各二两龙牡各二两龙牡、姜枣、龙牡、姜枣、蜀漆蜀漆煎服法煎服法顿服顿服日三服日三服ll桂枝加桂汤证（117）ll病因病机：

汗伤心阳，肾中水寒之气上冲病因病机：

汗伤心阳，肾中水寒之气上冲ll主症：

奔豚主症：

奔豚ll兼见症：

兼见症：

“针处被寒，核起而赤针处被寒，核起而赤”ll治法：

温通心阳，平冲降逆治法：

温通心阳，平冲降逆ll方药：

方药：

pp灸核上各一壮：

温散经邪灸核上各一壮：

温散经邪pp桂枝加桂汤：

桂枝加桂汤：

重用桂枝五两，意在温通心阳，以制肾水。

重用桂枝五两，意在温通心阳，以制肾水。

1.心阳虚证ll茯苓桂枝甘草大枣汤证（65）ll主症：

脐下悸，欲作奔豚主症：

脐下悸，欲作奔豚ll病机：

汗后心阳虚，不能制水，下焦寒水冲逆病机：

汗后心阳虚，不能制水，下焦寒水冲逆ll治法：

壮心阳，健脾土，制水邪治法：

壮心阳，健脾土，制水邪ll方药：

茯苓桂枝甘草大枣汤方药：

茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓（重用，先煮）淡渗利水，宁心安神壮心阳、健脾、制水之功桂枝甘草壮心阳大枣培土制水2.阳虚兼水气证苓桂甘枣汤证桂枝加桂汤证病因病因下焦素有水饮，汗伤心阳，寒水冲逆。

汗多伤心阳，肾中水寒之气上冲。

病机病机汗后阳虚汗后阳虚水饮内动汗后感寒汗后感寒阳虚阴乘方药方药重用茯苓，健脾利水重用桂枝，平冲降逆2.阳虚兼水气证ll茯苓桂枝白术甘草汤证（67）ll病机主症病机主症pp水停心下，阻滞气机：

水停心下，阻滞气机：

心下逆满心下逆满pp水气冲逆水气冲逆：

气上冲胸气上冲胸pp水饮阻碍，清阳不升：

水饮阻碍，清阳不升：

起则头眩起则头眩pp水气为患：

水气为患：

脉沉紧脉沉紧ll治法：

温脾阳，化水饮治法：

温脾阳，化水饮ll方药：

苓桂术甘汤方药：

苓桂术甘汤2.脾阳虚证茯苓淡渗利水，养心益脾白术健脾散水桂枝温阳降逆，化气行水甘草补脾和中2.阳虚兼水气证3.脾虚证ll厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴生姜半夏甘草人参汤（6666）主症病机治法方药腹胀满发汗太过，阳气外泄，脾气内虚，运化失职，气机壅滞。

补脾行滞厚朴（苦温）下气除满半夏（辛温）和胃降逆开结生姜和胃散结，辛通滞气人参、甘草补益脾胃，资助运化ll小建中汤证（102）ll主症：

伤寒二三日，未经误治，而见心中悸而烦主症：

伤寒二三日，未经误治，而见心中悸而烦ll病机：

里虚邪扰。

病机：

里虚邪扰。

ll治法：

建补中焦，补益气血。

治法：

建补中焦，补益气血。

ll方药：

小建中汤（桂枝汤倍芍药加饴糖）方药：

小建中汤（桂枝汤倍芍药加饴糖）3.脾虚证饴糖：

建补中焦，调养脾胃甘温相得，温中补虚温中补虚，调补气血。

桂枝：

芍药（倍用）：

益阴养血，调和脾络桂枝、生姜：

温阳散寒大枣、甘草：

补中益气注意：

ll腹满虽为实象，但临床多见因虚致实者。

即使没有中焦虚损的征象，治疗中也须稍佐扶助中气的药物。

类似的还有半夏泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤等。

ll须注意消、补药物的药量比例，以防甘生中满。

3.脾虚证ll桂枝人参汤证3.脾虚证太阳病数下之利下不止，心下痞硬外证未解协热而利治法：

温里解表方药：

理中汤桂枝温中散寒解表温中ll干姜附子汤证（61）ll病机：

肾阳虚衰，虚阳与阴邪相争，争而不胜病机：

肾阳虚衰，虚阳与阴邪相争，争而不胜ll主症：

昼日烦躁不得眠，夜而安静主症：

昼日烦躁不得眠，夜而安静ll主脉：

脉沉微主脉：

脉沉微ll阴性体征：

不呕、不渴、无表证、身无大热阴性体征：

不呕、不渴、无表证、身无大热ll方药：

方药：

pp干姜，其性守而不走；附子，其性走而不守。

干姜，其性守而不走；附子，其性走而不守。

pp附子生用，其力更锐。

附子生用，其力更锐。

pp一次顿服，利在速决。

一次顿服，利在速决。

pp单捷小剂，其力精专，取以急救效捷之用。

单捷小剂，其力精专，取以急救效捷之用。

4.肾阳虚证素问生气通天论“阳气者，精则养神，柔则养筋”ll真武汤（82）ll主症主症pp仍发热：

表证仍在仍发热：

表证仍在pp心下悸：

水气凌心心下悸：

水气凌心pp头眩，振振欲擗地：

水气上干清阳，头眩站立不稳头眩，振振欲擗地：

水气上干清阳，头眩站立不稳pp身瞤动：

阳虚不能温养肢体，水气浸渍肌肉身瞤动：

阳虚不能温养肢体，水气浸渍肌肉ll温阳镇水温阳镇水ll方药：

方药：

4.肾阳虚证附子：

温肾阳，化水气白术：

健脾散水茯苓：

淡渗利水生姜：

温阳散水芍药：

利小便而通脾络脉浮自汗出微恶寒小便数脚挛急心烦阴阳两虚复感外邪误用桂枝汤手足厥寒吐逆咽中干烦躁甘草干姜汤厥愈芍药甘草汤5.阴阳两虚证谵语调胃承气汤复加烧针，厥逆吐利四逆汤ll如何理解芍药酸敛苦泄的问题？

就芍药甘草汤而言，芍药具有两方面的作用：

就芍药甘草汤而言，芍药具有两方面的作用：

益阴、通经络。

既助阴液恢复，更发挥其除血痹，益阴、通经络。

既助阴液恢复，更发挥其除血痹，通经络的作用。

缓解腿部经脉拘挛。

通经络的作用。

缓解腿部经脉拘挛。

若将其功效理解为酸甘化阴，则阴液的化生若将其功效理解为酸甘化阴，则阴液的化生较阳复慢，不可能较阳复慢，不可能“其脚即伸其脚即伸”。

4.阴阳两虚证ll芍药甘草附子汤（68、60）5.阴阳两虚证太阳病汗后反恶寒阳虚阴阳两虚扶阳益阴病不解病情变化ll茯苓四逆汤（69）ll主症：

昼夜俱烦躁主症：

昼夜俱烦躁ll病机：

昼日卫阳无力外出，夜间阴虚不耐邪扰病机：

昼日卫阳无力外出，夜间阴虚不耐邪扰ll当兼见：

脉微、肢厥、恶寒等当兼见：

脉微、肢厥、恶寒等ll方药：

方药：

5.阴阳两虚证茯苓（重用）：

宁心安神，健脾益气回阳益阴，宁心安神。

生附子、干姜：

回阳救逆甘草：

益气和中人参：

体阴而用阳，补元气，益津液，安神定魄ll炙甘草汤证ll主症主症pp心动悸：

阳气不足，鼓动无力。

阴血不足心动悸：

阳气不足，鼓动无力。

阴血不足pp脉结代：

心失所养，脉道不充，脉行滞涩脉结代：

心失所养，脉道不充，脉行滞涩ll治法：

益气养血，通阳复脉治法：

益气养血，通阳复脉ll方药：

炙甘草汤方药：

炙甘草汤5.阴阳两虚证