临床护理异常事件案例分析与预防.ppt

临床护理异常事件案例分析与预防.ppt

《临床护理异常事件案例分析与预防.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床护理异常事件案例分析与预防.ppt（91页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床护理异常临床护理异常临床护理异常临床护理异常事件案例分析事件案例分析事件案例分析事件案例分析与预防与预防与预防与预防银银珠珠临床护理异常事件案例临床护理异常事件案例分析与预防分析与预防v近年来，患者安全管理被临床工作者广泛近年来，患者安全管理被临床工作者广泛接受，通过研究显示，患者的安全问题，接受，通过研究显示，患者的安全问题，通常由多种连锁因素造成的，减少临床异通常由多种连锁因素造成的，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。

同时，应创造功能上，而不是指责个人。

同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取教训。

吸取教训。

主要内容主要内容临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类案例分析与预防案例分析与预防临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类单纯性临床护理失误事件单纯性临床护理失误事件临床护理不良事件临床护理不良事件临床过失临床过失临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类v临床护理异常事件是指关系到患者安临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。

包括者结果或不正常的临床现象。

包括单单纯性临床护理失误事件、临床护理不纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失良事件和临床过失三大类。

三大类。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类v临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。

这些不同种包括不可避免的临床护理不良事件。

这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。

中有同。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别，差别，我们可以用所谓的我们可以用所谓的“冰山理论冰山理论”来表明。

来表明。

临床迹近失误临床迹近失误临床无损伤异常事件临床无损伤异常事件临床护理不良事件临床护理不良事件临床过失临床过失临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件单纯性临床护理失误事件：

单纯性临床护理失误事件：

是指护理是指护理人员发生护理差错、疏忽或错误行为，人员发生护理差错、疏忽或错误行为，但没有造成患者损伤及损害的临床护但没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。

包括理异常事件。

包括“临床迹近失误临床迹近失误”和和“临床无损伤异常事件临床无损伤异常事件”。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件两者的共同特征：

两者的共同特征：

1、没有给患者造成实、没有给患者造成实质性的事故性损伤；质性的事故性损伤；2、本质上等同于护、本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；多样的医疗设备功能异常事件；3、不构、不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。

承担任何民事责任。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件两者的差别：

两者的差别：

1、临床迹近失误行为对、临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；没有承受因护理失误带来的损害；2、在临床无损伤异常事件中，临床护理失在临床无损伤异常事件中，临床护理失误行为对于患者的致害过程未经阻断或误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。

制止，患者承受了因失误导致的后果。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件

（一）临床迹近失误

（一）临床迹近失误迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。

迹近失误是果的事件。

迹近失误是“潜在的不良事件或潜在的不良事件或“幸免于难幸免于难”的同义词。

临床迹近失误是指由于的同义词。

临床迹近失误是指由于及时的、经意和不经意的介入行动，在患者事及时的、经意和不经意的介入行动，在患者事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造成患者损伤的临床失误。

成患者损伤的临床失误。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件一、单纯性临床护理失误事件

（二）临床无损伤异常事件

（二）临床无损伤异常事件虽然护理人员发生了临床失误，而且临虽然护理人员发生了临床失误，而且临床失误的作用已经直接或间接地传给患者，床失误的作用已经直接或间接地传给患者，也没有及时采取预防性干预措施，但是，实也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其轻微、际上没有造成患者的损伤，或损伤极其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，可称为临床无损伤异常事件。

事件，可称为临床无损伤异常事件。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床护理不良事件临床护理不良事件临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护理异常事件。

它是指患者的损伤事件并非因为患理异常事件。

它是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。

导致临床护理不良事件发的功能丧失甚至死亡。

导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。

根据临床护理失误是否作为患者损伤或理失误。

根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预可预防性临床护理不良事件防性临床护理不良事件”和和“非预防性临床护理非预防性临床护理不良事件不良事件”两大类。

两大类。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床护理不良事件临床护理不良事件

（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）

（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）可预防性临床护理不良事件是指：

只要按照现有医疗和可预防性临床护理不良事件是指：

只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。

又称床护理失误而造成的临床护理不良事件。

又称“患者安全患者安全事故事故”，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。

属于既有临床护理失误发生，又导致和损害等基本要素。

属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性过失性”和和“可预防性可预防性”的基本特征。

的基本特征。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床护理不良事件临床护理不良事件

（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）

（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件。

通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种件。

通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预见。

见。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床护理不良事件临床护理不良事件患者安全事故患者安全事故是一种可预防性临床护理不良是一种可预防性临床护理不良事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。

事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。

临床意外事件临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，是一种非预防性临床不良事件，没有临床失误，却有不良后果。

没有临床失误，却有不良后果。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床过失临床过失临床过失临床过失是指那些医疗是指那些医疗/护理行为不符合护理行为不符合或未达到当今一般医师或未达到当今一般医师/护士所应有的临床实护士所应有的临床实务标准，符合医疗务标准，符合医疗/护理过失行为的法律判定护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件，可叫医疗过失，属于标准的临床不良事件，可叫医疗过失，属于护理专业的叫护理过失。

护理专业的叫护理过失。

护理过失护理过失所导致的患者安全事故，是发所导致的患者安全事故，是发生在我国各级、各类医疗机构中的现象，具生在我国各级、各类医疗机构中的现象，具有客观性、多因性、多样性和反复性。

如：

有客观性、多因性、多样性和反复性。

如：

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床过失临床过失1、给药失误：

没有医嘱擅自给药、所给、给药失误：

没有医嘱擅自给药、所给的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径不正确、没有给药、必要时没有中止给药、不正确、没有给药、必要时没有中止给药、接收药物治疗的患者不正确等。

接收药物治疗的患者不正确等。

2、注射失误造成患者的各种损伤。

、注射失误造成患者的各种损伤。

3、没有查阅医嘱的改变。

、没有查阅医嘱的改变。

4、没有遵守护理操作规程。

、没有遵守护理操作规程。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床过失临床过失5、没有遵守医嘱。

、没有遵守医嘱。

6、患者生命体征监测失误。

、患者生命体征监测失误。

7、没有报告医师的临床过失。

、没有报告医师的临床过失。

8、没有观察到患者的病情变化。

、没有观察到患者的病情变化。

9、没有或没有及时或没有完全报告患者的、没有或没有及时或没有完全报告患者的病情变化。

病情变化。

10、没有报告医疗设备故障。

、没有报告医疗设备故障。

11、电话医嘱接听失误。

、电话医嘱接听失误。

12、新生儿调换。

、新生儿调换。

临床护理异常事件分类临床护理异常事件分类临床过失临床过失13、患者跌倒。

、患者跌倒。

14、压力性溃疡。

、压力性溃疡。

15、患者自杀。

、患者自杀。

16、外科手术用物的清点失误。

、外科手术用物的清点失误。

17、无菌技术失误。

、无菌技术失误。

18、忘记松解患者肢体的止血带。

、忘记松解患者肢体