临床常见凝血障碍的处理.ppt

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临床临床常见凝血障碍的常见凝血障碍的处理处理前言血液成分异常患者围手术期处理术术前前评评估估

（1）术前评估

（2）手术中的出血风险分级风险分组手术类型举例低度非重要器官手术，小切开术淋巴结活检术、拔牙中度涉及重要脏器、深部或广泛的切开术剖腹、开胸术高度影响手术术效果的出血脑外科，眼科手术，体外循环，前列腺手术术前评估（3）一、血小板减少ITP中国专家共识2011版提出的血小板安全阈值血小板减少患者确需手术时处理提高血小板数的常用方法

（1）提高血小板数的常用方法

（2）提高血小板数的常用方法（3）二、血小板功能缺陷应用抗血小板类药物患者三.凝血因子缺乏

（1）-血友病获得性凝血因子缺乏

（2）-肝病获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏

（2）-肝病肝病获得性凝血因子缺乏（3）-维生素维生素K依依赖的凝血因子缺乏赖的凝血因子缺乏维生素维生素K依赖的凝血因子缺乏依赖的凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏（4）-应用肝素获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏（5）-应用应用抗抗凝凝药物药物华法林华法林血液成分异常患者围手术期处理小结手术后血液系统并发症的防治一、术中和术后异常出血术中和术后出血的诊断步骤术中和术后出血的诊断步骤p1.确定出血是局部还是全身原因确定出血是局部还是全身原因局部仅有手术部位的出血，发生快，无凝血检查异常局部仅有手术部位的出血，发生快，无凝血检查异常全身多部位异常出血，凝血检查异常全身多部位异常出血，凝血检查异常p2.围手术期止血障碍的原因围手术期止血障碍的原因原有出血性疾病、肝病、原有出血性疾病、肝病、DIC、原发性纤溶、大量输血、原发性纤溶、大量输血特殊情况特殊情况:

病理产科、体外循环、前列腺手病理产科、体外循环、前列腺手p3.止血障碍的诊断止血障碍的诊断复习凝血检查和手术记录；再次寻问家族史；复习凝血检查和手术记录；再次寻问家族史；血小板计数、血小板计数、PT、CT、APTT、外周血涂片、外周血涂片必要时必要时FDP、D-二聚体等检测二聚体等检测p4.采取有效止血措施采取有效止血措施临床分析实验室检查在临床分析之后在临床分析之后，如为全身因素，如为全身因素应及时采取血液标本，应及时采取血液标本，作有关出凝血的实验室检查，以明确出血的原作有关出凝血的实验室检查，以明确出血的原因因

（1）筛选试验：

筛选试验：

BT、CT、APTT、血常规血常规及外周血涂片，及外周血涂片，可以初步判断血小板、凝血和纤溶系统有无异常可以初步判断血小板、凝血和纤溶系统有无异常

（2）确诊试验：

根据筛选试验的结果及临床的需要，可确诊试验：

根据筛选试验的结果及临床的需要，可进一步检查血小板功能进一步检查血小板功能、D二聚体和二聚体和ELT等以确定止等以确定止血与凝血异常的原血与凝血异常的原因因。

综上所述，通过临床和实验室检查作综合分析，一综上所述，通过临床和实验室检查作综合分析，一般可找出手术时出血的原围般可找出手术时出血的原围处理原则二.围手术期血栓形成围手术期血栓的预防围手术期血栓的治疗妊娠妊娠与血液病血液病一、妊娠期血液系统的变化

（1）妊娠期血液系统的变化

（2）妊娠期血液系统的变化（3）妊娠期血液学的特点二、妊娠与再生障碍性贫血（AA）妊娠并发再障少见，发生率妊娠并发再障少见，发生率0.51。

有些病例在分。

有些病例在分娩或流产后血常规可自行恢复正常，第二次娩或流产后血常规可自行恢复正常，第二次妊娠妊娠时时再再次次复发。

其发病原因可能为免疫复发。

其发病原因可能为免疫因素因素。

AA患者患者妊娠。

妊娠。

再障使再障使孕孕妇增加感染和出血的危险性，早孕阶段主张妇增加感染和出血的危险性，早孕阶段主张终止妊娠；终止妊娠；中晚期妊娠，因终止妊娠同样危险，故考虑继续妊娠中晚期妊娠，因终止妊娠同样危险，故考虑继续妊娠妊娠合并妊娠合并AA治疗主要是加强支持治疗，使血红蛋白保治疗主要是加强支持治疗，使血红蛋白保持在持在70g/L，妊娠期间应用，妊娠期间应用环孢素、环孢素、雄激素对雄激素对胎儿胎儿有有潜在的毒性。

潜在的毒性。

分娩尽量经阴通分娩，缩短第二产程。

分娩尽量经阴通分娩，缩短第二产程。

分娩后约分娩后约13再障患者的病情会缓解。

分娩的新生儿再障患者的病情会缓解。

分娩的新生儿大多正常。

大多正常。

三、妊娠和造血系统恶性肿瘤近近年年来造血系统恶性肿瘤治来造血系统恶性肿瘤治疗疗取得很大取得很大进进展展，预后有了明显改善预后有了明显改善，伴伴发发妊娠妊娠时仍是时仍是是是女性女性生育生育期间第二主要期间第二主要死因死因。

但但治疗上要求考虑母治疗上要求考虑母婴双方婴双方安全安全；治疗取决于确诊时妊娠月份、病情危重程度及放化疗对母婴的影治疗取决于确诊时妊娠月份、病情危重程度及放化疗对母婴的影响等响等白血病白血病各类各类AL伴伴发妊娠的相对比例为发妊娠的相对比例为：

CML59，AML28，ALL10，而而CLL伴发妊娠极少见。

伴发妊娠极少见。

妊妊娠娠对对AL的的发展、化疗的反应、缓解期或发展、化疗的反应、缓解期或总体总体无无存存率无率无影响影响，而而白血白血病可增加流产率病可增加流产率和和母体母体病病死死率。

率。

为为避免孕妇病情的恶化，急性白血病患者一旦确诊应立即化疗避免孕妇病情的恶化，急性白血病患者一旦确诊应立即化疗无需无需年年虑妊娠周数，且均按标服的化疗剂量和疗程进行治疗虑妊娠周数，且均按标服的化疗剂量和疗程进行治疗。

APL在妊娠在妊娠头头3个个月服用月服用ATRA可可导致特异性导致特异性的视黄醛胚胎病，而在妊娠中晚期服用的视黄醛胚胎病，而在妊娠中晚期服用ATRA未未见胎儿界常见胎儿界常。

慢粒慢粒白血病白血病淋巴瘤淋巴瘤四、妊娠与出血性疾病1.ITPITP易易发生于育龄期妇女，发生于育龄期妇女，且且其其的治疗不影响的治疗不影响妇女的生育，妇女的生育，所以所以该病该病合并合并妊娠妊娠是是临床常见临床常见的问题的问题。

大多数大多数学者学者认为认为妊娠不会妊娠不会使使ITP恶化恶化，但但可使可使孕妇严重孕妇严重出血出血、自发自发流产流产、胎儿官内、胎儿官内发育迟缓、宫内胎儿死亡和新生儿脑出血等发育迟缓、宫内胎儿死亡和新生儿脑出血等。

自然分娩：

血小板数自然分娩：

血小板数50109/L，剖腹产：

血小板数剖腹产：

血小板数80109/L在在妊娠早期，若妊娠早期，若血小板血小板50109/L，无出血倾向时，无需特殊治疗，但应密切，无出血倾向时，无需特殊治疗，但应密切观察观察；如血小板如血小板50109/L，并有出血倾向，治疗并有出血倾向，治疗方案方案同非同非孕孕时期，时期，可予可予口口服服糖皮质激素如糖皮质激素如血小板血小板30x109/L并并有有出出血血表现表现，临床可用大剂量激素冲击，临床可用大剂量激素冲击治疗。

如果孕妇对激素不敏感，或属激素禁忌，可考虑采用大治疗。

如果孕妇对激素不敏感，或属激素禁忌，可考虑采用大剂剂量量免疫球蛋白，免疫球蛋白，但经但经此方法使此方法使血血小板小板升高只能维持较短时间升高只能维持较短时间（3周左右周左右），所以必须注意每周，所以必须注意每周给给免免疫球蛋白疫球蛋白次维持次维持；如上述如上述治疗均无效，可考虑切脾。

应避免使用细胞毒免疫抑治疗均无效，可考虑切脾。

应避免使用细胞毒免疫抑制剂。

制剂。

2.遗传性遗传性凝血因子凝血因子缺陷缺陷与与血管性血友病血管性血友病血友病血友病A和和B家族家族史史的的孕妇，尽早进行产前诊断和血友病携带孕妇，尽早进行产前诊断和血友病携带检测检测3.DIC五.妊娠与血栓性疾病先兆子痫或子痫HELLP综合征妊娠与血栓性疾病TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病北京妇产医院北京妇产医院统计，统计，妊妊娠期深部静脉血栓形成的发娠期深部静脉血栓形成的发生生率比非孕期高率比非孕期高49倍，倍，发病率发病率0.25-1.5%，多发于产后，多发于产后3-12天。

天。

妊娠后血液妊娠后血液呈呈高凝状态，随着月份增加子高凝状态，随着月份增加子宫宫逐渐增大，并压迫血管，造成逐渐增大，并压迫血管，造成静脉静脉回回流受阻，至孕晚期，静脉流受阻，至孕晚期，静脉血血液流速几乎减慢液流速几乎减慢50%，大量血液从子宫，大量血液从子宫静脉注入静脉注入髂髂内静脉阻碍股静脉血液内静脉阻碍股静脉血液回回流，易致下肢静脉血栓。

流，易致下肢静脉血栓。

大大多数多数血血栓、栓栓、栓塞塞发生在产后，深部静脉血栓易于脱落，发生在产后，深部静脉血栓易于脱落，栓栓子小时，可无子小时，可无症状，如症状，如栓栓子较大，阻塞于肺动脉的中等子较大，阻塞于肺动脉的中等大大小或较大分支处，小或较大分支处，可可致急性肺致急性肺梗死、休克或急梗死、休克或急性性心心衰，甚至死亡。

衰，甚至死亡。

一旦血一旦血栓发栓发生，生，须立即进行抗凝、溶栓治疗须立即进行抗凝、溶栓治疗；口服；口服抗凝可致畸胎及出血，抗凝可致畸胎及出血，故仅可故仅可在在妊娠妊娠中中、晚期使用，分娩前、晚期使用，分娩前13周周时停用。

时停用。

对既往对既往有血栓有血栓史史及及其其诱诱因的因的孕孕妇妇，可给予小剂量肝素预防。

肝素不能通过，可给予小剂量肝素预防。

肝素不能通过胎盘、胎盘、不不会引起胎儿出血，会引起胎儿出血，为为为防止产时出血，分娩时停用。

为防止产时出血，分娩时停用。

鼓励鼓励孕妇产前、产后多活动，及时纠正脱水孕妇产前、产后多活动，及时纠正脱水，充分补足液体充分补足液体，尽量避免感尽量避免感染。

染。

55DICDIC是指发生在某些严重疾病基础是指发生在某些严重疾病基础上上,由致病因素激活凝血系统导致由致病因素激活凝血系统导致全身弥漫性微血管内血栓形成全身弥漫性微血管内血栓形成,继继之凝血因子及血小板被大量消耗之凝血因子及血小板被大量消耗,继发纤维蛋白溶解亢进而发生的全继发纤维蛋白溶解亢进而发生的全身出血综合征。

身出血综合征。

概概述述56严重感染创伤及手术妊娠并发症恶性肿瘤休克重症肝病溶血反应其他57DIC病因1感染：

感染：

占占DICDIC发病的发病的30%-40%30%-40%v细菌感染:

革兰氏阴性菌感染（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌）等，革兰氏阳性菌感染金黄色葡萄球菌败血症等v病毒感染：

流行性出血热，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹），传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染v立克次体感染；斑疹伤寒，恙虫病v其他：

恶性疟疾，钩端螺旋体582.恶性肿瘤及血液病：

恶性肿瘤及血液病：

v占占DICDIC发病的发病的25%-35%25%-35%。

v急性白血病（尤其是M3），淋巴瘤，前列腺癌，肺癌，消化道各种粘液腺癌（尤其广泛移转的晚期肿瘤），各种血栓性血小板减少性紫癜，溶血性贫血。

3病理产科：

占病理产科：

占DICDIC发病的发病的5%-12%5%-12%。

v妊娠并发症：

羊水栓塞，胎盘早剥、死胎滞留，感染性流产、重症妊高症、前置胎盘、先兆子宫破裂4.大手术与创伤：

占大手术与创伤：

占DICDIC发病的发病的1%-5%1%-5%。

v富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子，诱发DIC；,大面积烧伤，严重的复合性外伤，体外循环，胸部，盆腔等部位手术、毒蛇咬伤也易致DIC。

595心、肺、肾、肝等内脏疾患：

心、肺、肾、肝等内脏疾患：

v肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等结缔组织病6其他：

其他：

v各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移值后排斥反应、巨大血管瘤、药物反应及中毒等60血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子61内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期aaaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联（）单体（a）纤维蛋白凝血酶原（）aaCa2+PF3aaCa2+PF3凝血酶（a）a62纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统纤溶酶外凝系统?

63一、血液高凝、凝血系统被激活

（一）血管内皮细胞损伤（一