临床医生读片建议.pptx
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北京朝阳医院放射科马展鸿2014.9.26需要掌握什么？
就肺栓塞而言，临床医生首先需要了解的是患者是否有肺栓塞？
是多发的还是单发的？
大面积、次大面积还是非大面积？
是急性还是慢性？
有没有肺动脉高压？
心功能如何？
上面几个问题关系到患者的下一步治疗方案，所以相对重要，临床医生应该掌握具体的某一分支的辨别相对于临床医生具有一定难度，可以不需掌握临床医生在CT诊断中最困惑的是什么？
肺动脉与肺静脉的分辨了解必要的血管解剖血管解剖和气管走行的关系伴行血管分支可以参考肺窗的气管走行肺血管分支命名规律前、尖、后内、外；上、下背、内、前、外、后主肺动脉（MPA）左肺动脉（LPA）左上叶动脉左上叶尖段（L1）左上叶后段（L2）左上叶前段（L3）左舌叶动脉上舌段（L4）下舌段（L5）左下叶动脉下叶背段（L6）下叶前基底段（L7）下叶内基底段（L8）下叶后基底段（L9）下叶外基底段（L10）主肺动脉（MPA）右肺动脉（RPA）右上叶动脉右上叶尖段（R1）右上叶后段（R2）右上叶前段（R3）右中叶动脉内段（R4）外段（R5）右下叶动脉下叶背段（R6）下叶前基底段（R7）下叶内基底段（R8）下叶后基底段（R9）下叶外基底段（R10）肺肺动动脉脉分分支支解解剖剖容积重现（VR）：
直观的观察肺动脉缺支，狭窄，对腔内充盈缺损显示不满意，仅可以见到肺动脉不规则或凹凸不平；对分辨肺动脉分支具有一定的作用。
多平面重建（MPR）：
任意角度重建，用于显示肺动脉腔内充盈缺损，对鉴别腔内还是腔外具有一定作用。
仅提示肺动脉内有栓子还是无栓子，无法解剖定位曲面重组（CPR）：
曲面重组法的重要意义便是可以将中心线全程显示在一个平面内，并可以以中心线为轴线360度方向上各个方向的信息，给疾病诊断提供了很大的帮助左肺动脉侧位（左侧位）右肺动脉侧位（右侧位）解剖定位：
将左右肺动脉干作为读片起点优点：
解剖清晰，易于辨别肺动静脉缺点：
分为上下两部分连续读片，左右分别读片自左肺动脉或右肺动脉干向上或向下分别读片左心房肺静脉右心室肺动脉上叶：
前、尖、后右中叶：
内、外；左舌叶：
上、下背段，内、前、外、后基底段急性肺栓塞征象：
充盈缺损，指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓，瘤栓等肺动脉管腔内的充盈缺损，充盈缺损位于管腔中心,周围环绕造影剂（环征或轨道征）偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角，血栓蓬松骑跨型血栓（鞍状血栓）血管管腔突然狭窄/截断栓塞血管较同级肺动脉增粗夹角锐角：
急性栓子夹角锐角：
急性栓子环征：
急性栓子环征：
急性栓子轨道征、环征：
急性栓子轨道征、环征：
急性栓子多平面重建多平面重建多平面重建多平面重建MPRMPRMPRMPR肺野外带的实变影肺梗死？
肺炎？
肺不张？
如何鉴别胸膜反应，胸腔积液马赛克征条索影间接征象为非特异征象，不能判断是否有肺栓塞，间接征象为非特异征象，不能判断是否有肺栓塞，其他疾病亦可以引起同样的改变其他疾病亦可以引起同样的改变肺栓塞肺栓塞CT间接征象间接征象肺梗塞（肺梗塞（肺梗塞（肺梗塞（3030）肺栓塞肺栓塞CT间接征象间接征象胸腔积液马赛克征马赛克征肺梗死肺梗死右心功能判断右室增大如何判断室间隔右室横径/左室横径主肺动脉增宽：
测量位置一般位于右肺动脉水平正常直径不大于30mm，较同水平升主动脉小非绝对，年龄、身高等因素会有影响主肺动脉增宽，右室增大可以间接判断右心功能肺动脉高压（肺动脉高压（肺动脉高压（肺动脉高压（55-65%）55-65%）胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液（32%）（32%）正常主肺动脉径不大于30mm，径较同水平升主动脉小（1111）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最）右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下大短径之比，正常情况下1.01.01.03mm，右室短径：
左室短径1，比例明显失调中心肺动脉扩张支气管动脉扩张，1.5mm盘状肺不张，条索影马赛克征肺动脉扩张，右下肺动脉可见附壁充盈缺损，与管壁呈钝角马赛克征右下肺动脉长条样附壁充盈缺损，与管壁呈钝角纵隔内迂曲支气管动脉扩张，右肺动脉分支纤细，无造影剂充盈，左侧肺动脉代偿性扩张肺实质肺实质MosaicMosaic灌注灌注附壁性肺附壁性肺栓塞，与栓塞，与动脉管壁动脉管壁呈钝角。
呈钝角。
主肺动脉主肺动脉直径增粗直径增粗支气管动脉的显示CT表现包括：
（a）右心室增大，左心室变小，提示为慢性右心功能不全（b）室间隔向左心室方向凸出。
右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。
支气管动脉增粗。
右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。
右心房、右心室明显增大。
支气管动脉增粗。
急性肺栓塞与急性肺栓塞与CTEPH的的CT鉴别鉴别急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞慢性肺栓塞栓子形态栓子形态栓子形态栓子形态1.1.中心型中心型,栓子与管壁呈栓子与管壁呈锐角锐角2.2.栓子比较规则栓子比较规则1.1.附壁型，栓子与管壁呈附壁型，栓子与管壁呈钝角钝角2.2.蹼样蹼样,不规则型不规则型栓子边界栓子边界栓子边界栓子边界清楚清楚不清楚不清楚动脉管径动脉管径动脉管径动脉管径正常或增粗正常或增粗变细变细远端分支情况远端分支情况远端分支情况远端分支情况正常，清楚。
近端动脉正常，清楚。
近端动脉完全闭塞时，远端动脉完全闭塞时，远端动脉可因造影剂含量少而显可因造影剂含量少而显示不清示不清变细，不清楚，动脉分支变细，不清楚，动脉分支管径不成比例管径不成比例引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右心功能不引起的右心功能不全的表现全的表现全的表现全的表现右心房、室可增大，程右心房、室可增大，程度较轻，右室壁不厚度较轻，右室壁不厚右心房、右心室增大明显，右心房、右心室增大明显，左右室比例明显失调，右左右室比例明显失调，右室壁增厚室壁增厚易于与急性肺栓塞混淆的疾病肺动脉原发肿瘤：
肺动脉肉瘤等肺动脉瘤栓，罕见，影像学无法鉴别是否为血栓还是瘤栓，或者是二者均有肺动脉内血栓形成易于与慢性肺栓塞混淆的疾病大动脉炎，肺动脉型肺动脉非特异性炎症纵膈炎中叶综合征慢性阻塞性肺病所致的肺动脉闭塞原发肺癌（纵隔癌），转移癌，压迫、包绕、浸蚀肺动脉；肺小动脉肿瘤栓塞；原发性肺动脉肿瘤。
男56中央型肺癌化疗后1年，肿瘤复发、纵隔转移，浸润右肺动脉。
肺小动脉瘤栓（蓝色）。
女38胸闷气短半年；Angiography原发性肺动脉纤维肉瘤l大动脉炎：
动脉壁内、外膜纤维化，滋养血管闭塞，中膜破坏、萎缩。
ll主要累及主动脉-主要分支；累及肺动脉约占肺动脉约占50%50%。
ll累及肺动脉狭窄或闭塞.可继发血栓形成。
lCT可以观察管壁的增厚，管腔狭窄，闭塞、缺支。
肺动脉累及以RPALPA，以RSPA多发.l体动脉受累征象，为大动脉炎定性诊断提供重要证据。
诊断：
诊断：
大动脉炎大动脉炎“肺动脉型肺动脉型”男男50，反复肺炎、右肺中叶综合征；右肺中叶实变不张，中下叶肺动脉狭窄反复肺炎、右肺中叶综合征；右肺中叶实变不张，中下叶肺动脉狭窄F19,F19,自幼左侧肺炎自幼左侧肺炎RVH,PAHRVH,PAH；SPA:
60mmHgSPA:
60mmHgRVRARVRA肺大泡、支扩、膨胀不全左下肺动脉发育细小，狭窄PHPH主要为心脏瓣膜损害：
心内膜炎，累及主动脉瓣、二尖瓣脱垂、关闭不全房间隔瘤并发血栓形成。
血管病变：
动脉炎：
淋巴细胞、浆细胞浸润，弹力纤维破坏，动脉瘤真性、假性，游走性、多发性、重复性。
占48%静脉炎；急性血栓性静脉炎，占20%肺动脉炎：
肺动脉炎（大、中）、动脉瘤、血栓形成。
MM，51y51y，白塞氏病，肺动脉瘤，血栓形成。
白塞氏病，肺动脉瘤，血栓形成。
l慢性纵隔炎多为肉芽肿样，常由原发肺结核或组织胞质菌病感染所致，起病缓慢，在纵隔形成致密的纤维组织。
l其他：
放线菌、结节病、梅毒、外伤后纵隔出血、药物中毒、自身免疫等，均可引起纵隔纤维化。
部分患者的病因不明。
l累及范围：
前中纵隔的上中部。
侵犯大血管、腔静脉、肺动脉；l可以累及食管、气管、支气管致发生狭窄或梗阻。
l少数患者可同时发生颈部纤维化和腹膜后纤维化。
男男3434岁岁结核病史结核病史慢性纵隔炎慢性纵隔炎肺动脉肺动脉主动脉主动脉受累受累肺动脉高压肺动脉高压LPALPALPALPARCARCALPALPARPARPAPAPALPALPARPARPAPAPAPAPA钙化钙化AoAo缩窄性心包炎术后，纵隔炎，右肺动脉被纵隔纤维缩窄性心包炎术后，纵隔炎，右肺动脉被纵隔纤维化包围狭窄化包围狭窄右侧肺血少，左侧肺血多；右侧肺血少，左侧肺血多；肺动脉高压，右心房扩大。
肺动脉高压，右心房扩大。
疑诊肺栓塞超声心动图、x线胸片正常仍高度怀疑肺栓塞其他右心负荷增加CTPA阳性抗凝或溶栓治疗阴性其他诊断不清或需进一步治疗肺动脉造影禁忌CT检查MRPA，核素D-dimer升高
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