24小时动态血压的分析.ppt

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动态血压监测动态血压监测91.502,022-2015/3/19心血管内科心血管内科刘洪波1主要内容主要内容p动态血压的定义动态血压的定义p24h24h动态血压监测的方法与注意事项动态血压监测的方法与注意事项p动态血压监测的适应症与禁忌症动态血压监测的适应症与禁忌症p动态血压高血压亚型分类动态血压高血压亚型分类p动态血压监测的意义及临床应用动态血压监测的意义及临床应用动态血压的定义动态血压的定义p动态血压就是使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。

p动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压以及它们的最高值、最低值和分布曲线。

p24h动态血压监测（ABPM）可反映不同生理节律和外界环境时的血压变化，已经广泛应用与临床实践动态血压监测的方法与注意事项动态血压监测的方法与注意事项p监测前，对比ABPM值和听诊测值。

最好差异应5mmHgp测量间隔白天应1030分钟测一次，夜间30分钟测一次。

分析时排除头1小时的资料。

p患者应记录每天活动（就寝/起床、睡眠状态、就餐、排便和服药等的时间）p指导患者p测量时不要移动上臂；p在袖带充气时如上臂发生疼痛或麻木则停止ABPM；p戴上袖带后，在诊室做一次试运行。

对开车或操作任何其它可能危险机械的患者不要做。

动态血压监测的方法与注意事项动态血压监测的方法与注意事项p识别白大衣高血压现象；p识别隐匿性高血压；p识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；p评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。

动态血压监测的适应症动态血压监测的适应症p评估晨间高血压和晨间血压升高；p评估血压变异性；p阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查和随访；p评估特殊人群的高血压（儿童和青少年、老年、孕期、高危等）以及内分泌性高血压。

动态血压监测的附加适应症动态血压监测的附加适应症p需要安静和休息的患者p有血液系统疾病,严重皮肤病,上肢血管疾病,传染病急性期和发热病人p严重心律不齐,如房颤患者做不出来动态血压监测的禁忌症动态血压监测的禁忌症分类分类SBPSBP（mmHgmmHg）DBPDBP（mmHgmmHg）诊室血压诊室血压140和（或）和（或）90动态血压动态血压白昼血压白昼血压135和（或）和（或）85夜间血压夜间血压120和（或）70全天血压全天血压130和（或）和（或）80家测血压家测血压135和（或）85动态血压监测下的高血压阈值动态血压监测下的高血压阈值p白大衣高血压（WCH）；p隐匿性高血压（MH）；p清晨高血压；p血压的昼夜变异。

经ABPM诊断的高血压亚型p白大衣高血压的诊断标准白大衣高血压的诊断标准未经治疗的诊室血压未经治疗的诊室血压140/90mmHg140/90mmHg，但，但2424小时小时平均血压平均血压130/80mmHg130/80mmHg并且觉醒时血压并且觉醒时血压135/85mmHg135/85mmHg、睡眠时血压、睡眠时血压120/70mmHg120/70mmHg，或家庭，或家庭平均血压平均血压135/85mmHg135/85mmHg。

经家庭血压测量诊断的高血压患者中，有经家庭血压测量诊断的高血压患者中，有2020属于这类人群属于这类人群白大衣高血压（白大衣高血压（WCHWCH）p隐匿性高血压的诊断标准未经治疗的诊室血压140/90mmHg、但24小时平均血压130/80mmHg和/或觉醒时血压135/85mmHg、和/或睡眠时血压120/70mmHg，或家庭血压135/85mmHg。

MH约占诊室血压正常的815。

如果诊室血压、24小时平均血压、觉醒时血压均正常，但睡眠时血压120/70mmHg，应诊断为孤立性夜间高血压，属于MH的一种形式。

隐匿性高血压隐匿性高血压（MH）（MH）p清晨高血压的诊断和分型平均清晨高压135/85mmHg的平均清晨血压，可被分为2型“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。

晨峰型的特征是凌晨血压突然升高，而反杓型/非杓型在夜间和凌晨血压都持续升高。

两型清晨高血压都是心血管危险因素。

清晨高血压清晨高血压p当夜间平均血压低于白天平均血压10时，患者被分为“杓型”；p当降低10时被分为“非-杓型”。

p降低20的杓型称为“极端杓型”。

p平均夜间血压高于平均白天血压的非-杓型被定义为“反杓型”。

夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率=（=（白天平均血压白天平均血压-夜间平均血压夜间平均血压）/）/白天平均血压白天平均血压x100%x100%血压的昼夜变异血压的昼夜变异很多研究报道，在杓型血压中靶器官损害和心血管事件很多研究报道，在杓型血压中靶器官损害和心血管事件的风险是最低的的风险是最低的

（1）非杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%20%二、夜间血压下降的表现：

二、夜间血压下降的表现：

血压的昼夜变异血压的昼夜变异评估评估疗效疗效诊断诊断疾病疾病动态血压监测的意义及临床应用动态血压监测的意义及临床应用预测预测风险风险16ABPMABPM诊断高血压诊断高血压-100%-100%特异性和敏感性特异性和敏感性敏感性：

敏感性：

特异性：

特异性：

诊室血压诊室血压85.6%45.9%家庭自测血压家庭自测血压85.7%62.4%ABPMABPM100%100%ABPMABPM有效反应真实血压波动有效反应真实血压波动有助于多种临床高血压诊断有助于多种临床高血压诊断真实或平均血压真实或平均血压血压昼夜节律血压昼夜节律血压杓型血压杓型血压晨峰血压晨峰血压变异性血压变异性药物疗效持续时间药物疗效持续时间白大衣高血压白大衣高血压不稳定高血压不稳定高血压顽固性高血压顽固性高血压低血压发作低血压发作体位性低血压体位性低血压有助鉴别有助鉴别“白大衣高血压白大衣高血压”及及“隐匿性高血隐匿性高血压压”100120140160180200诊室血压（mmHg）ABPMABPM有助于诊断夜间高血压有助于诊断夜间高血压夜间高血压入睡起床时间晨峰血压正常血压血压（mmHg）睡眠时间评估评估疗效疗效诊断诊断疾病疾病动态血压监测的意义及临床应用动态血压监测的意义及临床应用预测预测风险风险诊室血压不足以评估所有诊室血压不足以评估所有CVDCVD风险风险传统诊室血压的不足：

传统诊室血压的不足：

仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”不能作为独立的预测因素评估不能作为独立的预测因素评估CVDCVD发病率及死亡风险发病率及死亡风险ABPMABPM中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004血压晨峰（以收缩压计算）：

血压晨峰（以收缩压计算）：

起床后起床后2h2h内收缩压的平均值，减去夜间内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压睡眠时最低平均收缩压（夜间血压最低值及前、后共夜间血压最低值及前、后共33次收缩压的平均值次收缩压的平均值）23睡眠时平均血压临床意义睡眠时平均血压临床意义ABPM（ambulatorybloodpressuremonitoring）:

动态血压监测*,校正风险比：

校正显著影响因素，包括性别、年龄、糖尿病、基线血压及治疗期间服用降压药物数量这些危险因素后的风险比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中夜间非杓型高血压患者心血管疾病患病率更高夜间非杓型高血压患者心血管疾病患病率更高一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。

研究对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律，同时对有冠状动脉疾病（CAD）症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录因心血管疾病导致的住院或死亡。

心血管疾病患病率（心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜间反杓型高血压患者卒中发生率显著更高夜间反杓型高血压患者卒中发生率显著更高一项对老年高血压患者夜间血压下降和卒中预后的研究。

研究使用24小时动态血压监测分析了575例日本老年持续性高血压患者的卒中事件。

卒中发生率（卒中发生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜间反杓型高血压患者死亡风险显著增加夜间反杓型高血压患者死亡风险显著增加与杓型性比，*P0.05;P0.01一项meta分析，研究对来自欧洲的3项前瞻性研究中的302例高血压合并心血管疾病患者的数据进行了分析。

校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型10864202468101086420246810p0.0001p0.0001总死亡事件心血管事件发生率（%）收缩压夜/昼比值1.00.91.00.80.90.800随访时间（年）收缩压的夜收缩压的夜/日比值越高，日比值越高，患者预后越差患者预后越差一项通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断意义的研究。

记录7458名受试者的动态血压监测数据，经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系。

ABPMABPM有效评估血压波动，预测血管内皮损伤有效评估血压波动，预测血管内皮损伤24小时血压波动与内皮损伤相关ABPMABPM有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化ABPM中收缩压的波动与斑块密切相关特别是夜间收缩压的波动是大斑块的独立相关因素ABPMABPM有效预测高血压患者靶器官损伤有效预测高血压患者靶器官损伤对2008年至2012年上海瑞金医院门诊中2,159例从未接受过治疗或停止服用降压药超过2周的高血压患者进行研究，最终得以分析的患者共1,047例，研究24小时收缩压和舒张压水平及动态血压亚型与靶器官损害的相关性24小时动态血压升高的标准是24小时收缩压130mmHg或舒张压80mmHg2424小时动态血压是最重要的预后指标小时动态血压是最重要的预后指标24小时动态血压晨峰血压夜间血压预测心血管事件靶器官损伤ABPM既可预测心血管事件，又可预测靶器官损伤评估评估疗效疗效动态血压监测的意义及临床应用动态血压监测的意义及临床应用诊断诊断疾病疾病预测预测风险风险动态血压评估药物疗效动态血压评估药物疗效2013ABPM2013ABPM指南重点指出：

动态血压监测评估药物指南重点指出：

动态血压监测评估药物降压疗效特别有益降压疗效特别有益22目前，制定降压策略时已关注降低血压波动的机制及病理除此之外，高血压的管理仍应注重降低平均血压且达标T/PT/P比值才是评估降压药物长效的标准比值才是评估降压药物长效的标准t1/2长，表示药物在体内消除慢，滞留时间长；可以根据t1/2确定给药时间间隔1t1/2可以预计连续给药后达到平衡时血药浓度的峰值时间，以及停药后药物从体内完全消除的时间1tt1/21/2不能直接反应药物不能直接反应药物疗效，它仅是影响血药疗效，它仅是影响血药浓度的一个指标浓度的一个指标。

FDAFDA定义的定义的T/PT/P比值是根据比值是根据降压疗效来评价的，降压疗效来评价的，FDAFDA规定，规定，T/PT/P比值比值50%50%，即可称为即可称为长效降压药长效降压药22ABPMABPM有效评估血压波动的参数有效评估血压波动的参数谷峰比值（谷峰比值（T/PT/P比值）比值）04812162023-15-10-50DBP（mmHg）T/P比值=D峰值=12.5D谷值=8.5D谷值D峰值=0.68服药后时间（小时）T/PT/P比值：

比值：

是降压谷效应值是降压谷效应值（下次剂量前下次剂量前）与峰效应值与峰效应值（通常用药后通常用药后2-82-8小时小时）的比值的比值降压降压长效性长效性ABPMABPM有效评估血压波动的参数有效评估血压波动的参数平滑指数（平滑指数（SISI）平滑指数平滑指数（smoothnessindex,SI）（smoothnessindex,SI）：

降压药物治疗后降压药物治疗后2424小时每小时血压下降小时每小时血压下降的均值（的均值（HH）与其标准差（