临床与病理高达臣.ppt

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临床与病理临床与病理阜南县医院病理科高达臣11一、历史回顾与现状一、历史回顾与现状1、历史回顾：

本是同根生外科病理工作最初是由外科医师和妇产科医师所开创的（据说Williams.Halsted是开创Hopkins外科病理学的第一个外科医师）我国的病理学事业开始于20世纪20年代，当时有胡止祥、梁伯强等人开展的2、现状：

联系更密切病理更加重视临床资料临床对病理的更加依赖22二、二、WHO肿瘤组织学分类第肿瘤组织学分类第三版更加强调临床与病理的关系三版更加强调临床与病理的关系11、19991999年到年到20042004年历时年历时55年对人体肿瘤进行了组织年对人体肿瘤进行了组织学分类，从肺癌（学分类，从肺癌（19991999年）、神经系统（年）、神经系统（20002000年）年）消化系统（消化系统（20002000年）淋巴造血系统（年）淋巴造血系统（20002000年）软年）软组织及骨肿瘤（组织及骨肿瘤（20032003年）等，年）等，20042004年出齐年出齐22、书名均可为、书名均可为*病理学和遗传学病理学和遗传学将传统的组将传统的组织与基因改变相结合进行分类织与基因改变相结合进行分类33、以疾病命名包括免疫组化、影像学、预后信息、以疾病命名包括免疫组化、影像学、预后信息、细胞及分子遗传学的资料，并增加了较多的临床细胞及分子遗传学的资料，并增加了较多的临床资料，该分类不仅适用于病理医师，也适用于放资料，该分类不仅适用于病理医师，也适用于放射科和肿瘤科医师。

射科和肿瘤科医师。

33三、病理与临床各科的关系：

三、病理与临床各科的关系：

影像学影像学内科学内科学放疗科放疗科肿瘤科肿瘤科皮肤科皮肤科441、病理与影像学放射学研究是影像，病理学研究是实体，影像与实体的相互印证：

能提高影像学医师的诊断水平能解释影像学中出现的诊断错误552、病理与内科学、病理与内科学nn肝穿刺活检病理诊断是慢性肝炎分类的基础；nn肾穿刺活检病理诊断是肾小球疾病分类的基础；nn胃肠粘膜、纤支镜活检等663、病理与放射治疗、病理与放射治疗nn了解放射治疗的效果；对正常组织的影响；与肿瘤组织学分类的关系；4、病理与肿瘤化疗、病理与肿瘤化疗nn提供依据：

提供选择不同治疗方案的依据77四、临床与病理四、临床与病理1、病理诊断对临床资料的依赖性病理诊断依赖于：

病理资料+临床资料：

病理医生与临床医生的良好协作：

病理诊断实质上是一种“会诊”882、病理诊断的特殊性、病理诊断的特殊性诊断疾病的二大“金标准”之一；易引发医疗纠纷；诊断依据是疾病的“特殊形态变化”观察手段靠显微镜，但不等于“镜下定乾坤；病理诊断离不开临床资料有些疾病靠临床及病理“双标准”诊断993、病理申请单各项内容在病理、病理申请单各项内容在病理诊断中的价值诊断中的价值1、年龄2、性别3、部位4、临床症状5、病史1010年龄在病理诊断中的价值年龄在病理诊断中的价值瘤年龄瘤年龄几乎每种肿瘤都有一个好发几乎每种肿瘤都有一个好发年龄，了解瘤年龄可为病理诊断提供诊年龄，了解瘤年龄可为病理诊断提供诊断思路断思路儿童好发肿瘤儿童好发肿瘤中老年好发肿瘤中老年好发肿瘤骨肿瘤好发年龄骨肿瘤好发年龄1111儿童nn血管、淋巴管瘤nn白血病nn胚胎性横纹肌肉瘤nn恶性淋巴瘤nn各种母细胞瘤老年nn癌肿（鳞癌、腺癌）nn基底细胞癌nn恶性黑色素瘤nn恶性淋巴瘤nn恶纤组1212nn骨肿瘤好发年龄nn年龄与肿瘤形态相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态不一致，有些肿瘤发生于婴幼儿时，细胞幼稚不成熟，但无真正的异型性，核分裂罕见，不能误诊为恶性，如婴儿肌纤维瘤病，脂肪母细胞瘤，胎儿性横纹肌瘤，幼年性黑色素瘤1313性别在病理诊断中的价值性别在病理诊断中的价值nn某些肿瘤几乎只发生在男性或女性鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生在青春期男性；腹膜播散性平滑肌瘤病几乎均发生在女性；男性乳腺发育：

性别是诊断主要依据1414部位在病理诊断中的重要性部位在病理诊断中的重要性1、几乎每种肿瘤都有其好发部位，了解好发部位可为诊断肿瘤提供思路与线索；2、相同类型肿瘤在不同部位，恶性诊断标准不一；3、同一类型肿瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深浅部位）其生物学行为不同，预后亦不同。

1515肿瘤的好发部位肿瘤的好发部位nn好发于有其起源组织部位的肿瘤好发于有其起源组织部位的肿瘤平滑肌瘤：

皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道；平滑肌瘤：

皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道；神经母细胞瘤：

肾上腺髓质、颅底至骨盆中线神经母细胞瘤：

肾上腺髓质、颅底至骨盆中线两侧（与交感神经链有关）两侧（与交感神经链有关）脊索瘤：

颅底至骶骨中线处；脊索瘤：

颅底至骶骨中线处；副节瘤：

颈部、眼眶、腹膜后等；副节瘤：

颈部、眼眶、腹膜后等；生殖细胞源性肿瘤：

生殖腺及身体中线；生殖细胞源性肿瘤：

生殖腺及身体中线；各种上皮性肿瘤：

体表及空腔器管粘膜各种上皮性肿瘤：

体表及空腔器管粘膜1616好发于不（少）存在其起源组织好发于不（少）存在其起源组织部位的肿瘤部位的肿瘤胚胎性横纹肌肉瘤：

除头颈部外，常见于胆囊、阴囊、阴道、腹膜后，而横纹肌发达的四肢少见粘膜相关组织型低度恶性B细胞淋巴瘤：

最好发于胃，其次为肠、肺、眼眶、唾液腺和甲状腺，偶而还可见于乳腺、胸腺、皮肤、宫颈等1717某些肿瘤有其特定的好发部位某些肿瘤有其特定的好发部位弹力纤维瘤：

几乎均发生在老年人的背部肩胛弹力纤维瘤：

几乎均发生在老年人的背部肩胛区区血管球瘤：

四肢末端，尤其是（趾）甲下，其血管球瘤：

四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宫、骨等处）罕见；他部位（胃、子宫、骨等处）罕见；浅表纤维瘤病：

有其特定发生部位，有时不须浅表纤维瘤病：

有其特定发生部位，有时不须活检即可诊断，发生于：

手掌尺侧、趾部、阴茎活检即可诊断，发生于：

手掌尺侧、趾部、阴茎及指节；及指节；鼻咽部纤维血管瘤：

几乎均发生于鼻咽部，可鼻咽部纤维血管瘤：

几乎均发生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻窦侵及鼻腔及鼻窦1818相同类型的肿瘤在不同的部位良相同类型的肿瘤在不同的部位良恶诊断标准不一恶诊断标准不一1、不同的器官部位软骨性肿瘤：

发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，若肿瘤直径大于8cm或12cm（肋骨）应考虑为恶性，若肿瘤穿破长骨的骨皮质，应诊断为恶性，若肿瘤发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤，须形态与生物学行为均恶性才能诊断1919nn圆柱瘤（除皮肤外现均称为腺样囊性癌）在皮肤良性，乳腺为低度恶性，唾液腺和肺为中度恶性nn平滑肌肿瘤：

在不同部位良恶性标准不同，尤其在子宫不轻易诊断平滑肌肉瘤20202、不同的深浅部位：

相同类型肿瘤、不同的深浅部位：

相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断不一同一形态在深浅不同部位诊断不一nn脂肪组织肿瘤：

肉瘤样的组织学表现在浅表部位脂肪组织肿瘤：

肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤；瘤；nn纤维组织细胞肿瘤：

肉瘤样的组织学表现在浅表纤维组织细胞肿瘤：

肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤断为恶性纤维组织细胞瘤nn纤维肉瘤：

浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两纤维肉瘤：

浅表部位的纤维肉瘤罕见，仅见于两种情况：

种情况：

皮隆突演变而成；皮隆突演变而成；自创伤，放射自创伤，放射（一般在（一般在1010年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产年以上）及烫伤所致的瘢痕组织中产生。

生。

2121病史及临床症状病史及临床症状nn虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠虽然病理诊断，尤其是肿瘤病理诊断、主要依靠形态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，形态学改变（尤其是显微镜下改变）作出诊断，但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临线索与诊断思路，有些疾病的病理诊断须结合临床表现才能作出，甚至有些疾病无病史不能作出床表现才能作出，甚至有些疾病无病史不能作出病理诊断病理诊断,国内外许多病理学家对没有病史的病理国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不予诊断。

标本一概不予诊断。

nn希波克拉底指出：

希波克拉底指出：

“了解什么样的人得了病，比了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。

了解一个人得了什么病更重要。

”2222病史在假恶性病变中至关重要病史在假恶性病变中至关重要nn骨化性肌炎易误诊为骨旁肉瘤：

好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内形成较大肿块，X线：

位于骨干旁，与骨干不连，两者的关系似“球与面”临床上呈良性经过，有自限性倾向。

2323病史比显微镜下所见更重要病史比显微镜下所见更重要nn假肉瘤性筋膜炎是纤维母细胞及肌纤维母细胞增生为主的瘤样病变，细胞生长活跃，核分裂像多见，易误诊为肉瘤，文献报道误诊率高达20-50%，病程短，一般为1-2周，绝大多数在3个月内，生长快，体积小，多数在2-3cm内，青壮年多见，儿童少见，老年罕见。

2424治疗引起病变形态发生医源性变化治疗引起病变形态发生医源性变化nn药物治疗后引起病变形态发生医源性变化如：

子宫内膜用药后形态变化与月经周期不吻合，尤其是宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化。

综上所述，可见临床资料在病理诊断中的重要性，有些病变的诊断标准是“双标准”即临床标准与病理标准25255、病理对临床的要求、病理对临床的要求11、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决、对几乎所有的手术切除标本均应常规送检，但决不允许一分为二送检；不允许一分为二送检；22、对取材要求、对取材要求nn在病变与正常组织交界处取材；在病变与正常组织交界处取材；nn息肉要连蒂部相连的粘膜切除；息肉要连蒂部相连的粘膜切除；nn避开出血坏死及继发感染区取材；避开出血坏死及继发感染区取材；nn疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结；疑为淋巴瘤时，首选颈部深处淋巴结；nn胃粘膜活检应深达粘膜肌；胃粘膜活检应深达粘膜肌；nn有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊有些鼻咽癌病例经多次活检方能确诊2626nn常言道:

“巧妇难为无米之炊”，病理医生赖以进行病理诊断的基础是“能显示疾病本质的标本”。

取材是临床医生从患者身上切取病变组织的过程，它是病理诊断工作中的关键环节，因此取材有无代表性直接关系到能否作出准确的病理诊断。

3、送检标本的合理固定4、病理诊断申请单的填写2727五、病理诊断的局限性五、病理诊断的局限性1、有些疾病本身缺乏特征性形态学改变；2、不同疾病形态学上的共同性同形异病；3、病变形态的多形性，不典型性，交界；4、假恶性及阶段性；5、取材的局限性；6、诊断标准存在差异7、对骨肿瘤诊断，临床病理X线三结合的必要性2828六、临床医生如何看待病理六、临床医生如何看待病理诊断报告诊断报告11、若发现病理诊断与临床实际不符时，务请立即与、若发现病理诊断与临床实际不符时，务请立即与病理科联系；病理科联系；22、不同的癌有不同的生物学行为，应视不同的情况、不同的癌有不同的生物学行为，应视不同的情况采取不同治疗。

采取不同治疗。

如如皮肤原发性间变性淋巴瘤是个低度恶性肿瘤，皮肤原发性间变性淋巴瘤是个低度恶性肿瘤，可局部多次复发，但很少转移，正规化疗，五年可局部多次复发，但很少转移，正规化疗，五年生存率可达生存率可达70%70%以上；以上；甲状腺乳头状癌：

虽早期淋巴结可以转移，但甲状腺乳头状癌：

虽早期淋巴结可以转移，但却可带癌存活多年，甚至不干扰自然寿命；却可带癌存活多年，甚至不干扰自然寿命；2929对病理报告的理解不当，男性，40岁，下肢包块半年，手术切除部分组织送检，病理报告为“小细胞恶性肿瘤”骨科按恶性肿瘤予以“截肢”，术后患者去外院化疗，借片以免疫组化标记诊断为“恶性淋巴瘤”，并被告之不需要截肢。

3030七、总之，临床医生对疾病进行有效的七、总之，临床医生对疾病