14-黄齐兵-双侧小脑幕切迹疝病人的救治.ppt

14-黄齐兵-双侧小脑幕切迹疝病人的救治.ppt

《14-黄齐兵-双侧小脑幕切迹疝病人的救治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《14-黄齐兵-双侧小脑幕切迹疝病人的救治.ppt（95页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

双侧小脑幕切迹疝病人的救治双侧小脑幕切迹疝病人的救治山东大学齐鲁医院急诊神经外科黄齐兵脑疝（脑疝（BrainherniationBrainherniation）当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。

a.a.大脑镰疝；大脑镰疝；b.b.小脑幕切迹疝：

也称颞叶沟回疝；小脑幕切迹疝：

也称颞叶沟回疝；c.c.中心疝；中心疝；d.d.颅外疝；颅外疝；e.e.枕骨大孔疝。

枕骨大孔疝。

小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹小脑幕切迹中脑海马回、钩回疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位发生的部位发生的部位小脑幕切迹矢状位小脑幕切迹矢状位小脑幕切迹，上面观小脑幕切迹，上面观小脑幕切迹，上面观小脑幕切迹，上面观小脑幕切迹上方神经结构小脑幕切迹上方神经结构小脑幕切迹上方神经解剖，底面观小脑幕切迹上方神经解剖，底面观小脑幕切迹，局部血管小脑幕切迹，局部血管小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝病理生理：

病理生理：

当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。

半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝使患侧的脑干、动眼神经、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。

小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝病理生理：

脑疝可以造成病理生理：

脑疝可以造成中枢神经受压的直接影响中枢神经受压的直接影响和和血管受损的间接影响血管受损的间接影响双重损害。

双重损害。

1.脑干和颅神经的移位、受压和牵拉；2.动脉和静脉受压和撕裂所导致的出血和梗塞；3.静脉阻塞导致的水肿加剧和颅内压增高；4.导水管和切迹内蛛网膜下腔梗阻导致的脑积水；5.脱垂组织的较窄等小脑幕切迹疝，瞳孔散大机制小脑幕切迹疝，瞳孔散大机制目前尚未完全统一认识，一种认为是受脑干挤压所致，并举出动眼神目前尚未完全统一认识，一种认为是受脑干挤压所致，并举出动眼神经受挤压的方式有以下几种：

经受挤压的方式有以下几种：

小脑幕切迹疝是疝出的颞叶钩回直接压迫动眼神经及供应的血管；动眼神经在大脑脚处，其上方是大脑后动脉，下方是小脑上动脉和后交通动脉，动眼神经被夹在其中，因此，当大脑后动脉被小脑幕切迹疝压迫时，动眼神经可间接的受到挤压；动眼神经损伤是因脑干移位牵拉所致；脑干被挤压时动眼神经及其附近的脑组织由于缺血、水肿和出血等而受损伤。

但是以上几种说法比较起来一般认为但是以上几种说法比较起来一般认为“动眼神经被牵拉动眼神经被牵拉”较为合理，较为合理，即小脑幕切迹疝发生过程中，中脑因被挤压向下垂直移位，受到该侧即小脑幕切迹疝发生过程中，中脑因被挤压向下垂直移位，受到该侧大脑后动脉向下牵拉造成动眼神经功能丧失。

此种说法在理论上和临大脑后动脉向下牵拉造成动眼神经功能丧失。

此种说法在理论上和临床上均得到了证实。

床上均得到了证实。

小脑幕切迹疝，治疗小脑幕切迹疝，治疗1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压，此后一个多世纪的临床研究证明，去骨瓣减压术能显著减低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织血氧分压尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。

在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateraldecompresscraniectomy，BDC）BDC由Miyazakin在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。

BDC能进一步扩大颅腔容积，使脑组织有足够的膨胀空间，降低颅内压，解放受压脑组织。

双侧小脑幕切迹疝双侧小脑幕切迹疝特重型颅脑损伤死亡率极高，急性颅脑损伤后双侧小脑幕切迹疝、出现双侧瞳孔散大病死率高达57-100，有学者认为，双侧瞳孔散大患者预后极差、死亡率高，不宜手术治疗。

NelsonS,etal.Rev.Col.Bras.Cir.2014;41（4）:

256-262双侧去骨瓣减压现状双侧去骨瓣减压现状2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等的文章，题目为去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害，认为对于成人重型弥漫性外伤性脑损害患者，早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，可以有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但预后不良者则明显增多。

双侧去骨瓣减压现状双侧去骨瓣减压现状国内专家共识：

对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的患者，应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。

根据颅高压程度可切除颞肌增加颅腔代偿容积。

提倡颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝（粘）合。

有条件的单位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。

双侧去骨瓣减压现状双侧去骨瓣减压现状虽然双侧去骨瓣减压术治疗特重型颅脑外伤的疗效，还存在不确定性，但大量的研究显示，早期采用该术式不仅可有效地控制颅内高压，而且可获得良好的疗效。

手术适应证手术适应证双侧瞳孔散大，对光反射消失伴其他脑疝征象小于2小时，快速甘露醇脱水治疗,散大的瞳孔有一过性缩小反应；临床症状、GCS评分进行性下降；颅内压在30mmHg以上的时间大于15分钟，并对传统降颅压方法无效；CT提示双侧病灶或弥漫性脑肿胀，脑室系统、基底池明显受压、阻塞；重要生命体征，如呼吸、循环功能可维持稳定，排除脑干功能障碍。

术前准备术前准备争分夺秒，缩短术前准备时间争分夺秒，缩短术前准备时间:

因脑疝患者病情危急，手术时间是分秒必争，脑疝前期进行手术预后佳。

尽早实施双侧大骨瓣减压，减压充分尽早实施双侧大骨瓣减压，减压充分:

平衡减压。

一侧先减压会因手术侧压力降低引起脑摆动造成脑干移位，大脑镰疝，加重手术侧脑组织从减压窗膨出，势必造成严重的继发性脑损伤，延长了手术时间，甚至造成患者术中死亡。

严格掌握适应证、规范术式严格掌握适应证、规范术式:

有效减压,减压窗并非越大越好，但骨窗越靠近前中颅窝底减压效果越好。

术中处理术中处理双侧大骨瓣减压，减压充分；术前双侧小脑幕切迹疝病人考虑颞肌切除；清除挫伤灶，不做内减压；术毕安置颅内压探头，探头类型根据术后颅压控制情况；两组人同时开颅，双套吸引器、单双极。

颞肌切除颞肌切除2009年Park等研究证实采用标准外伤骨瓣减压术联合颞肌切除术，术后（3.21.5）d采用CT体积测量得出膨出组织的最大达130-300ml国内焦迎斌研究证实：

标准大骨瓣开颅：

颅腔代偿容积增加约5.5%，并颞肌切除后升至6.1%，从而更充分的降低颅内高压术后管理术后管理2006版美国颅脑创伤指南隆德概念术后多模态神经监测神经重症救治理念重症医学知识的学习20062006版美国颅脑创伤救治指南版美国颅脑创伤救治指南隆德概念隆德概念“隆德概念”的治疗方法是以“控制脑容量”为目标性治疗1.降低机体的应激反应及脑能量代谢；2.降低脑毛细血管的静水压；3.维持胶体的渗透压及控制液体的平衡；4.降低脑血容量。

”神经外科神经外科ICUICU的专业化的专业化多功能监护仪颅内压监护仪术后多模态监测术后多模态监测基础基础呼吸机呼吸机血气及生化分析仪血气及生化分析仪床旁重症超声机脑血流及脑部TCD监测PICCO有创血流动力学监测术后多模态监测术后多模态监测进阶进阶凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分析仪呼吸机；呼吸机；肠内营养泵；肠内营养泵；微量输液泵微量输液泵血气及血生化分析仪；血气及血生化分析仪；神经外科神经外科ICUICU基础配置基础配置CRRT透析仪视频脑功能监测仪纤维支气管镜神经外科神经外科ICUICU高级配置高级配置血管内降温仪体表降温仪神经外科神经外科ICUICU高级配置高级配置移动CT重症医学理念的学习重症医学理念的学习5C证书（中华医学会重症医学专科资质培训合格证）；香港中文大学BASIC认证中华医学会重症医学年会中国病理生理学会危重病医学专业年会神经重症救治理念的学习神经重症救治理念的学习颅脑创伤论坛（江基尧）：

每年4月；协和多学科协作神经急重症高峰论坛（魏俊吉）：

每年6月神经重症全国大会（周建新、陈文劲）：

每年7月西北颅脑创伤及神经危重症高峰论坛（李立宏）：

每年8月山东省神经急重症论坛（李新钢、李刚、黄齐兵）：

每年8月东方神经重症论坛（高亮）：

每年12月坚持还是放弃？

坚持还是放弃？

患者病情已发展到濒危阶段，此时患者处于深昏迷，各种反射均可消失，GCS评分3分，出现双瞳孔散大、去脑强直等现象，血压下降，心跳快弱，呼吸浅快或不规则甚至停止。

（专家共识建议不推荐行去骨瓣减压术）坚持坚持放弃放弃病例分享张*，男，34岁，因“外伤后头痛、头晕2天”于2015-3-2入院。

现病史：

患者2天前因外伤后出现头痛、头晕，具体情况不详，被120送至当地医院，行颅脑CT示双额脑挫裂伤伴脑内血肿，给予对症处理，后复查CT病情较前有所加重，遂转至我院。

病病例例11查体：

青年男性，嗜睡，呼之睁眼，回答问题正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左眼睑肿胀，皮下淤青，双肺呼吸音粗，胸廓挤压试验（+），四肢肌力V级，肌张力未见异常。

入院诊断：

多发伤：

颅脑外伤、双额脑挫裂伤伴脑内血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨多发骨折、头皮血肿、肩胛骨骨折、多发肋骨骨折、胸腔积液影像学所示（如下）病病例例11受伤当时受伤当时病病例例44伤后伤后11天天病病例例44伤后伤后22天天病病例例44伤后伤后33天天病情变化病情变化：

患者2015-3-6（伤后第6天）7:

15突然出现双侧小脑幕切迹疝，深昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm，GCS评分3分，血钠131mmol/L，考虑双额脑挫伤加重导致的中心疝。

处理；甘露醇250ml、NS250ml+10%NaCl7.5g快速静滴，气管插管过度通气病情转归：

患者于7:

40双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在复查颅脑CT如下：

病病例例11和家属积极沟通后，决定遂急症行颅内血肿清除术+双侧去骨瓣减压术+ICP探头置入术。

术后常规治疗脱水、抗血管痉挛、营养支持、抗炎、营养心肌、呼吸机辅助呼吸、镇痛镇静等治疗，术后第3天意识转清。

病病例例11术后控制术后控制ICPICP可选治疗方案清单可选治疗方案清单血钠血钠甘露醇甘露醇体位体位镇静镇静释放脑脊释放脑脊液液体温体温血压血压pCOpCO22CPPCPP？

病病例例44术后第术后第11天天病例病例1病例病例1病病例例44术后第术后第33天天病例病例1病例病例1病例病例1病病例例44术后第术后第66天天病例病例1病例病例1病病例例44术后第术后第1111天天病病例例44术后术后33个月个月病病例例44颅骨修补后颅骨修补后病病例例33伤后伤后3天天病病例例33术后第术后第5天天病病例例33术后第术后第10天天病病例例33术后术后3个月个月病病例例33颅骨修补后颅骨修补后徐*，男，41岁，因“外伤后意识不清4小时”于于20120155.44.55入院。

入院。

PE:

PE:

深昏迷，刺痛不发音、刺痛不睁眼、刺痛肢体无反应，GCS评分3分，头部可触及皮下血肿，右侧瞳孔直接6mm，左侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失，左耳流血，双肺呼吸音粗，四肢肌力0级。

病病例例22现病史：

患者4小时前因外伤后出现意识不清，具体情况不详，被120送至我院急诊室，双侧瞳孔散大，氧合下降至66%，左耳流血，心率降低至33次/分，并很快心跳呼吸停止，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏，患者经患者经过过55分钟的心肺复苏恢复自主心率分钟的心肺复苏恢复自主心率，气管插管内吸出大量胃内容物，考虑误吸所致，并给予脱水及对症处理。

病病例例22手术治疗急症行硬膜下血肿清除术+双侧去骨瓣减压术+ICP探头置入术+心肺复苏术，临近手术结束时患者再临近手术结束时患者再次出现心跳停止次出现心跳停止，给予心肺复苏约10分钟，恢复自主心率。

病病例例22甘露醇：

ICP15mmHg：

250mlivdripq6hICP在8-15mmHg：

150mlivdripq6h血钠：

维