12中山大学医学院精品课程病理生理学多器官功能不全综合征.pptx

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病理生理教研室病理生理教研室谭谭红红梅梅2005.102005.10多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征第一节第一节概述概述（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）（multipleorganfailure,MOF）严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时同时/相继出现相继出现22个或以上器官系统的功能障碍个或以上器官系统的功能障碍历历史史沿沿革革第一次世界大战第一次世界大战：

失血：

失血休克休克第二次世界大战第二次世界大战：

输血防治休克：

输血防治休克朝鲜战争朝鲜战争：

休克复苏：

休克复苏急性肾衰急性肾衰越南战争越南战争：

休克肺：

休克肺/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1973197319731973年年年年：

TilneyTilneyTilneyTilney序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1977197719771977年年年年：

EisemanEisemanEisemanEiseman等提出等提出等提出等提出MOF/MSOFMOF/MSOFMOF/MSOFMOF/MSOF1991199119911991年年年年：

美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODSMODSMODSMODSu发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高u病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。

功能可完全恢复。

功能可完全恢复。

功能可完全恢复。

u治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模型，探讨发生机制到防治措施。

型，探讨发生机制到防治措施。

型，探讨发生机制到防治措施。

型，探讨发生机制到防治措施。

u单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%15-30%15-30%，4444个以个以个以个以上器官衰竭很少存活。

上器官衰竭很少存活。

上器官衰竭很少存活。

上器官衰竭很少存活。

单个器官：

单个器官：

15-30%15-30%22个器官：

个器官：

45-55%45-55%33个器官：

个器官：

80%80%44个器官：

很少存活个器官：

很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大大MODSMODS占外科占外科ICUICU死亡病例的死亡病例的50-80%50-80%。

MODSMODSMODS各器官发生百分率各器官发生百分率94.1%88.1%78.6%26.9%94.1%88.1%78.6%26.9%肺肺肝肝肾肾消化道出血消化道出血第二节第二节病因和发病经过病因和发病经过一、一、MODSMODS的病因的病因1.1.感染：

感染：

占占MODSMODS的的70%70%q肺内、腹腔内脓肿肺内、腹腔内脓肿q肠内细菌入血肠内细菌入血q创面感染引起的脓毒血症创面感染引起的脓毒血症2.2.创伤：

创伤：

q严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤q大手术合并大量失血、休克大手术合并大量失血、休克创伤创伤感染感染伤后伤后12-36h12-36h发生发生先出现呼吸功能不全先出现呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRSSIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培养：

血培养：

阴性阴性阳性阳性全身性感染全身性感染内毒素血症内毒素血症菌血症菌血症严重多发伤，多处严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，骨折大面积烧伤，大手术、低血容量大手术、低血容量性休克性休克/延迟复苏延迟复苏肺内感染肺内感染50%50%腹腔内脓肿腹腔内脓肿40%40%创面感染创面感染肠源性感染肠源性感染二、二、发病经过发病经过速发单相型速发单相型12-3612-36小时发生小时发生（一次打击型）（一次打击型）广泛性广泛性SIRSSIRS器官衰竭一个高峰器官衰竭一个高峰迟发双相型迟发双相型1-21-2天后缓解，天后缓解，3-53-5天后再次恶化天后再次恶化（二次打击型）（二次打击型）中度中度SIRSSIRS，炎症、感染逐级放大，炎症、感染逐级放大器官衰竭两个高峰器官衰竭两个高峰早期早期MODS组织组织损伤损伤全身性全身性炎症反应炎症反应逐级放大逐级放大晚期晚期MODS恢恢复复MODSMODS器官损伤和衰竭的特点器官损伤和衰竭的特点勿须直接受损或罹病勿须直接受损或罹病数天数天-数周发生数周发生并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物血细菌培养阳性者血细菌培养阳性者30%30%无感染病灶无感染病灶化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率第三节第三节MODSMODS的发生机制的发生机制u全身炎症反应失控全身炎症反应失控u血流量减少和再灌注损伤血流量减少和再灌注损伤u肠道细菌移位肠道细菌移位u细胞代谢障碍细胞代谢障碍创创伤伤感感染染休休克克一、全身炎症反应失控：

一、全身炎症反应失控：

MODSMODS发生基础发生基础全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症SIRS判断标准：

判断标准：

T38/90次次/min；R20次次/min/PaCO212109/L/4109/LSIRS的病理生理变化：

的病理生理变化：

u全身高代谢全身高代谢u高动力循环高动力循环u多种炎症介质的失控性释放多种炎症介质的失控性释放SIRS的的特点：

特点：

u播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化u促炎介质泛滥促炎介质泛滥u促炎促炎-抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化内皮细胞内皮细胞P-选择素选择素P-选择素选择素ICAM中性粒中性粒细胞细胞滚动滚动选择素选择素激活激活炎症介质炎症介质TNF、C5a、IL-8粘附粘附整合素整合素ICAM移出血管移出血管趋化因子趋化因子PAF、C5a、IL-8L-选择素选择素Mac-1Mac、TNF中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制促炎介质：

促炎介质：

TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质：

抗炎介质：

PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性可溶性TNF受体、受体、TGF-、NO抗炎性内分泌激素：

抗炎性内分泌激素：

糖皮质激素、儿茶酚胺糖皮质激素、儿茶酚胺一些细胞因子的生物学作用一些细胞因子的生物学作用生物学作用生物学作用TNFIL-1IL-2INF-激活巨噬细胞激活巨噬细胞VV-V激活中性粒细胞激活中性粒细胞VV-V激活内皮细胞激活内皮细胞VV-V引起发热引起发热VVVV引起急性期反应引起急性期反应VVVV增强分解代谢增强分解代谢VV-刺激创面愈合刺激创面愈合VV-代偿性抗炎反应综合征，代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）指指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。

和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。

1996年，Bone提出此概念提出此概念促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质促炎介质二、二、器官血流量减少器官血流量减少和再灌注损伤和再灌注损伤创伤创伤失血失血休休克克各器官各器官血流量血流量下降下降复复苏苏组组织织缺缺血血内皮内皮损伤损伤出血出血水肿水肿自由基自由基炎性介质炎性介质交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统儿茶酚胺儿茶酚胺三、肠道细菌移位三、肠道细菌移位（bacterialtranslocation）肠肠道道细细菌菌和和内内毒毒素素透透过过肠肠粘粘膜膜屏屏障障入入血血，继继而而进进入入门门静静脉脉系系统统和和体体循循环环，引引起起全全身身感感染染和和内内毒毒素素血血症症，这这种种肠肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：

细菌移位的条件：

肠道菌群失调：

肠道菌群失调：

GG-细菌过度生长细菌过度生长机体防御和免疫机制受损机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍肠粘膜屏障结构或功能障碍三、肠道细菌移位（bacterialtranslocation）肠屏障功能损害的原因：

肠屏障功能损害的原因：

肠缺血缺氧和再灌流损伤肠缺血缺氧和再灌流损伤肠的营养障碍肠的营养障碍缺乏胃肠道进食缺乏胃肠道进食谷氨酰胺是肠最主要的能量来源谷氨酰胺是肠最主要的能量来源肠屏障衰竭肠屏障衰竭肠缺血肠缺血再灌注损伤再灌注损伤炎症介质炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤烧伤创伤创伤大手术大手术休克休克肠粘膜肠粘膜损伤、损伤、内毒素内毒素进入血进入血肠源性感染肠源性感染内毒素血症内毒素血症远隔器远隔器官损伤官损伤（肝肺肝肺）四、细胞代谢障碍细胞高代谢细胞高代谢应激激素分泌增多应激激素分泌增多创面热量丧失创面热量丧失细胞因子作用细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等第四节第四节.各器官功能改变的特点各器官功能改变的特点1.1.肺功能的变化肺功能的变化u轻者急性肺损伤轻者急性肺损伤u重者发生急性呼吸窘迫综合征重者发生急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），24-72h24-72h出现出现患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降动脉血动脉血PaOPaO226.65kPa6.65kPa必须借助人工呼吸器维持通气必须借助人工呼吸器维持通气5d5d以上以上u肺衰竭发生率最高：

肺衰竭发生率最高：

83-100%83-100%11）肺是静脉血过滤器肺是静脉血过滤器22）中性粒细胞粘附于肺血管内皮中性粒细胞粘附于肺血管内皮33）肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，SIRSSIRS时被激活，时被激活，释放炎症介质释放炎症介质u肺部主要病理变化：

呼吸膜损伤肺部主要病理变化：

呼吸膜损伤11）微血栓形成）微血栓形成22）间质性肺水肿）间质性肺水肿肺泡型水肿肺泡型水肿33）肺表面活性物质）肺表面活性物质肺泡萎陷肺泡萎陷44）肺透明膜形成）肺透明膜形成休克肺休克肺/ARDS/ARDS休克肺休克肺内毒素内毒素白细胞白细胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质过滤过滤肺肺血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤淤血、水肿淤血、水肿透明膜形成透明膜形成灶性肺不张灶性肺不张DICDIC通气障碍通气障碍弥散障碍弥散障碍通气通气/换气比例失调换气比例失调PaO2呼吸困难呼吸困难肾功能的变化肾功能的变化肾功能不全常见肾功能不全常见（40-55%）（40-55%）早期肾缺血早期肾缺血GFR功能性肾衰功能性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰少尿少尿血