11产科抗凝治疗王志坚.ppt

11产科抗凝治疗王志坚.ppt

《11产科抗凝治疗王志坚.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11产科抗凝治疗王志坚.ppt（49页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

产科抗凝治疗产科抗凝治疗南方医科大学南方医院妇产科南方医科大学南方医院妇产科王志坚王志坚2随着抗凝剂在临床上的随着抗凝剂在临床上的广泛应用，抗凝治疗在妇产广泛应用，抗凝治疗在妇产科领域，尤其在产科领域的科领域，尤其在产科领域的应用越来越受到重视，应用越来越受到重视，20042004年美国妇产科学会将抗凝治年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出，另外，我疗作为重点提出，另外，我国国“十五十五”攻关课题之一就攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。

疾病的前瞻性、对照性研究。

产科抗凝治疗产科抗凝治疗3主要内容：

主要内容：

11、抗凝治疗的适应症、抗凝治疗的适应症22、抗凝治疗药物的选择与应用、抗凝治疗药物的选择与应用33、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测44、抗凝治疗的严重并发症及处理、抗凝治疗的严重并发症及处理55、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用66、第九版、第九版ACCPACCP询证临床实践指南的相关解读询证临床实践指南的相关解读产科抗凝治疗产科抗凝治疗4正常妊娠妇女血液循环正常妊娠妇女血液循环凝血因子凝血因子、血小板无血小板无变化变化凝血因子凝血因子、PT、APTT轻轻度缩短度缩短纤维蛋白纤维蛋白原增加原增加50%红细胞沉红细胞沉降率增快降率增快纤维蛋白纤维蛋白溶解时间溶解时间明显延长明显延长血液处于高凝状态，具血栓形成倾向血液处于高凝状态，具血栓形成倾向妊娠期生理性高凝妊娠期生理性高凝5妊娠期病理性高凝妊娠期病理性高凝因子因子LeidenLeiden（FVLFVL）突变）突变凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性蛋白遗传性蛋白CC或或SS缺乏症缺乏症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症基础性：

高血压、糖尿病、肾病基础性：

高血压、糖尿病、肾病产科高危：

子痫前期、子痫、妊产科高危：

子痫前期、子痫、妊娠剧吐、羊水过少、娠剧吐、羊水过少、FGRFGR免疫性：

抗磷脂综合征、免疫性：

抗磷脂综合征、SLESLE医源性：

医源性：

OHSSOHSS、IVF-ETIVF-ET等等遗传性因素遗传性因素获得性因素获得性因素WilliamsObstetics.23rded.NewYork;McGraw-Hill20106妊娠期血栓性疾病的发生机制妊娠期血栓性疾病的发生机制血液高凝血液高凝血流缓慢血流缓慢内皮受损内皮受损生理性高凝生理性高凝病理性高凝病理性高凝血栓性疾病血栓性疾病抗凝治疗抗凝治疗7抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症11、有遗传性血栓形成高危因素者，包括、有遗传性血栓形成高危因素者，包括血浆血浆CC蛋白蛋白SS蛋白及抗凝血酶蛋白及抗凝血酶蛋白缺乏、蛋白缺乏、factorVleidenfactorVleiden变异等变异等22、有血栓栓塞病史者、有血栓栓塞病史者33、妊娠合并心脏病患者，如心脏换瓣、妊娠合并心脏病患者，如心脏换瓣术后、风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心术后、风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等房颤动者等非产科类非产科类8抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症11、本次妊娠有产科合并症或并发症者，如、本次妊娠有产科合并症或并发症者，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤红色妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、胎儿生长受限、变性、妊娠期胎盘功能低下、胎儿生长受限、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期脂肪肝、妊娠妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期脂肪肝、妊娠合并系统性红斑狼疮等合并系统性红斑狼疮等22、有不良妊娠史者而凝血检查异常者、有不良妊娠史者而凝血检查异常者33、妇产科术后静脉栓塞症者、妇产科术后静脉栓塞症者44、产科弥漫性血管内凝血（、产科弥漫性血管内凝血（DICDIC）抢救：

）抢救：

如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎等如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎等55、其他：

如卵巢过度刺激征等、其他：

如卵巢过度刺激征等产科类产科类9

（1）

（1）抑制凝血过程的药物抑制凝血过程的药物:

肝素类肝素类（普通肝素、低分子肝素、达纳普通肝素、低分子肝素、达纳肝素钠、伟素等肝素钠、伟素等）;）;戊聚糖钠；抗维生素戊聚糖钠；抗维生素KK药物；药物；

（2）

（2）抗维生素抗维生素KK药物药物:

双香豆素、华法林等双香豆素、华法林等;（3）（3）抗血小板药物抗血小板药物:

阿司匹林、双密达莫阿司匹林、双密达莫（潘生丁潘生丁）、前列环素、氯、前列环素、氯吡格雷等吡格雷等;（4）（4）降低血黏稠度的药降低血黏稠度的药:

低分子右旋糖酐、去纤维蛋白剂低分子右旋糖酐、去纤维蛋白剂;（5）（5）其他其他:

丹参等活血化瘀制剂。

丹参等活血化瘀制剂。

抗凝药物种类抗凝药物种类10肝素肝素分子量分子量FDAFDA认证认证抗凝机制抗凝机制优缺点优缺点普通肝素普通肝素（unfractionatedunfractionatedheparinheparin，UFHUFH）1056ku1056kuCC类药类药对凝血酶和凝血活对凝血酶和凝血活性因子性因子XaXa有抑制作有抑制作用用缺：

缺：

剂量较难掌握，剂量较难掌握，过量可引起自发性出过量可引起自发性出血；血；长期应用可发长期应用可发生骨质疏松和脱发皮生骨质疏松和脱发皮疹、药热等疹、药热等低分子肝素低分子肝素（lowmolecularlowmolecularweightheparinweightheparin，LMWHLMWH）310ku310kuBB类药类药通过戊糖序列与抗通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗抗凝血酶而产生抗凝作用凝作用优：

优：

不通过胎盘不通过胎盘，目前没有胎儿致畸和目前没有胎儿致畸和出血风险的证据出血风险的证据，无需药物监测，半衰无需药物监测，半衰期长，无出血副反应，期长，无出血副反应，口服易吸收等口服易吸收等第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议（ACCP9）妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE11戊聚糖钠戊聚糖钠u安全性：

安全性：

妊娠期妊娠期BB类药，不能通过胎盘，对孕妇和类药，不能通过胎盘，对孕妇和胎儿的安全性尚需进一步论证和研究。

胎儿的安全性尚需进一步论证和研究。

u机制：

机制：

可快速选择性地与抗凝血酶可快速选择性地与抗凝血酶结合，结合，使其抗使其抗XaXa因子的天然活性增强因子的天然活性增强300300倍，阻断倍，阻断凝血反应核心步骤，防止血栓形成和发展凝血反应核心步骤，防止血栓形成和发展。

u监测：

监测：

无需监测血小板计数，对无需监测血小板计数，对BTBT、PTPT、APTTAPTT、INRINR无影响。

不被鱼精蛋白逆转。

无影响。

不被鱼精蛋白逆转。

u禁忌：

禁忌：

禁用于伴有活动性大量出血的患者，慎禁用于伴有活动性大量出血的患者，慎用于肾功能重度损害或体重用于肾功能重度损害或体重50kg50kg者。

者。

戊聚糖钠戊聚糖钠12抗维生素抗维生素KK药物药物双香豆素双香豆素华法林华法林u安全性：

安全性：

妊娠期妊娠期CC类药，可通过胎盘，妊娠早期类药，可通过胎盘，妊娠早期可以致畸可以致畸u并发症：

并发症：

妊娠晚期可引起胎儿华法林综合征、流妊娠晚期可引起胎儿华法林综合征、流产、早产，增加母儿出血风险等产、早产，增加母儿出血风险等u机制：

机制：

与维生素与维生素KK结构相似，有对抗维生结构相似，有对抗维生素素KK作用，通过抑制肝细胞合成因子作用，通过抑制肝细胞合成因子、起抗凝作用起抗凝作用u监测：

监测：

起效时间长，半衰期长，监测起效时间长，半衰期长，监测PTPT并并以最低剂量维持国际标准化比（以最低剂量维持国际标准化比（INRINR）2-32-3ACCP9建议对需长期使用维生素K拮抗剂者，至少孕早期及分娩前使用LMWH或UFH替代。

13抗血小板药物抗血小板药物ACCP9明确指出当使用指征明确且无可替代药物时，孕早期也可使用阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫前列环素前列环素氯吡格雷氯吡格雷u机制：

机制：

抑制花生四烯酸代谢，增加血小板抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内环磷酸腺苷（内环磷酸腺苷（cAmpcAmp）浓度等机制而抑制）浓度等机制而抑制血小板黏附聚集和分泌功能血小板黏附聚集和分泌功能u监测：

监测：

注意监测血小板计数血小板聚集试验，观察注意监测血小板计数血小板聚集试验，观察其下降趋势并及时调整用药剂量其下降趋势并及时调整用药剂量u安全性：

安全性：

妊娠期妊娠期cc类药，对早期妊娠或长期大剂量应类药，对早期妊娠或长期大剂量应用时可能有致畸作用，尚未被证实。

用时可能有致畸作用，尚未被证实。

14总结总结妊娠期常用抗凝剂的特点对比妊娠期常用抗凝剂的特点对比KoppSL，HorlockerTTAnticoagulationinpregnancyandneuraxialblocksAnesthesiolClin，2008，26：

I-2215抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）为正常值的）为正常值的1.52.01.52.0倍；倍；凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）在）在35%50%35%50%之间；之间；国际标准化比率国际标准化比率INRINR在在2.03.02.03.0，目前，目前WHOWHO提倡口服抗凝剂提倡口服抗凝剂监测采用监测采用INRINR作为监测指标；作为监测指标；监测内容：

监测内容：

应用应用LMWHLMWH应使应使D-D-二聚体（二聚体（D-DD-D）水平维持于）水平维持于0.30.50.30.5mg/Lmg/L之间，当之间，当D-DD-D低于低于0.3mg/L0.3mg/L即停药；即停药；16抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）（PT）超过正常值的超过正常值的2.52.5倍或倍或PTA25PTA60PTA60抗凝过度抗凝过度注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。

如有出血征象，即使凝血参数在适昏迷等。

如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。

当范围，也提示抗凝过度。

注意!

17抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测最初治疗阶段（每日或隔日监测最初治疗阶段（每日或隔日监测11次）次）规律治疗阶段（每周监测规律治疗阶段（每周监测11次）次）稳定维持阶段（每稳定维持阶段（每2424周监测周监测11次）次）监测最长间歇（每监测最长间歇（每33月监测月监测11次）次）监测周期监测周期18抗凝治疗的严重并发症及处理抗凝治疗的严重并发症及处理并发症并发症肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症出血出血骨折骨折19抗凝治疗的严重并发症及处理抗凝治疗的严重并发症及处理其症状常于应用肝素5d后出现（除非先前曾接受肝素治疗），迟发性血小板减少是其首要表现，局部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发连续发生的血栓栓塞，急性全身性反应等。

在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若PLT50109/L，则应立即停药，并酌情使用直接凝血酶抑制剂水蛭素。

肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症20抗凝治疗的严重并发症及处理抗凝治疗的严重并发症及处理严重出血，立即停止抗凝治疗，使用特殊对抗剂，危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂以补充凝血因子抗凝治疗分娩时以产时不引起过度失血为目的。

如果应用肝素75mg/d治疗1220周以上，可引起钙盐消耗，引起症状性脊柱骨折骨质疏松症等，故在肝素治疗中应注意补充钙剂。

出血出血骨折骨折21抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠合并子宫肌瘤变性妊娠合并子宫肌瘤变性妊娠合并胆汁淤积症妊娠合并胆汁淤积症胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限卵巢过度刺激综合症等卵巢过度刺激综合症等抗凝治疗在产科疾病中的具体应用抗凝治疗在产科疾病