中心静脉置管.ppt

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经皮中心静脉置管术基础与临床进展广西医科大学第一附属医院麻醉科谭冠先2004年10月前言1.自自1952年年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经应用于临床已经有有50多年历史。

多年历史。

穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。

地位。

2.但但PCVC仍有一定的意外和并发症、如误仍有一定的意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。

严穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。

严重者可导致心跳骤停和死亡。

因此，提高一次试重者可导致心跳骤停和死亡。

因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。

仍是需要不断研究和实践的问题。

3.对对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。

如的相关研究和技术改进从不间断。

如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（置管术（PICC）的注视和技术改进等。

的注视和技术改进等。

我院近我院近15年来，对年来，对PCVC各种进路进行了各种进路进行了实践，总数达实践，总数达150,000例以上，无气胸、血胸、例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，全身感染等严重并发症，并对高位颈动脉旁并对高位颈动脉旁PCVP和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研究，取得成果。

进行了研究，取得成果。

一、一、PCVCPCVC的途径的途径上肢静脉上肢静脉远远端端贵要静脉贵要静脉头头静脉静脉肘正中静脉肘正中静脉近近端端贵要静脉贵要静脉头头静脉静脉肘静脉肘静脉颈外颈外静脉静脉颈内颈内静脉静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股股静静脉脉二、解剖学基础1.1.贵要静脉应用解剖贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肘正中静脉肱静脉肱静脉腋静脉。

腋静脉。

贵要静脉远端（前臂）贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。

个瓣膜。

近端（上臂）有近端（上臂）有3-7个瓣膜。

个瓣膜。

上臂部上臂部穿深筋膜穿深筋膜肱肱动脉内侧动脉内侧大园肌下缘大园肌下缘2.2.头静脉应用解剖头静脉应用解剖起自起自手背静脉网桡侧手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行主干在前臂外侧上行经经肱二头肌肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋腋静脉或锁骨下静脉。

静脉或锁骨下静脉。

全长有全长有11个瓣膜个瓣膜（多为双叶瓣多为双叶瓣）锁骨中点外锁骨中点外3.3.腋静脉应用解剖腋静脉应用解剖贵要贵要静脉静脉腋静脉腋静脉锁骨下静脉。

锁骨下静脉。

长度长度男男:

8.350.26cm,女女:

7.890.27cm;口径口径（男男）第一段第一段19.50.5mm（男男）;17.20.4mm（女女）第二段第二段19.40.5mm（男男）;15.80.4mm（女女）第三段第三段13.90.4mm（男男）;12.10.4mm（女女）大园肌下缘大园肌下缘第一肋外缘第一肋外缘4.4.颈颈外外静静脉脉头部浅静脉头部浅静脉颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉、锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。

静脉角或颈内静脉。

口径口径上段上段4.110.12mm中段中段5.250.15mm下段下段6.290.17mm在汇入锁骨下静脉上方在汇入锁骨下静脉上方2.55cm有两对静脉瓣。

有两对静脉瓣。

下颌角处下颌角处下下行行锁骨中点上方锁骨中点上方下行下行5.5.颈内静脉应用解剖颈内静脉应用解剖v颈内颈内静脉走向及特点静脉走向及特点乙状窦乙状窦颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头臂静脉头臂静脉上腔静脉上腔静脉.体表投影：

耳垂体表投影：

耳垂胸锁关节外侧端连线胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈内静脉下端膨大颈静脉球下球颈静脉球下球,其上方或静脉其上方或静脉角附近有静脉瓣角附近有静脉瓣.口径口径男男:

12.80.4mm女女:

12.30.4mm胸锁胸锁关节后方关节后方颈静脉孔颈静脉孔v颈内静脉周围解剖关系颈内静脉周围解剖关系颈颈动脉鞘内：

颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷动脉鞘内：

颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。

走神经。

上段：

颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。

上段：

颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。

下段：

位于颈总动脉前外侧。

下段：

位于颈总动脉前外侧。

后方：

膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、后方：

膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）胸导管（左侧）内侧：

颈内动脉、颈总动脉内侧：

颈内动脉、颈总动脉颈内颈内颈内颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cmcmcmcm）左左右右男男3.540.78（2.04.7）3.450.64（2.04.4）女女3.290.65（2.14.6）3.320.71（2.45.0）杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31（7）:

480-1肺尖与锁骨上缘距离（肺尖与锁骨上缘距离（cmcm）左左右右男男2.520.48（1.73.0）2.980.23（2.63.3）女女2.720.74（2.04.2）2.380.82（1.13.5）杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31（7）:

480-16.6.锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉应用解剖v锁骨下静脉走向及特点锁骨下静脉走向及特点腋静脉腋静脉为锁骨下静脉为锁骨下静脉颈内静脉汇合颈内静脉汇合头头臂静脉臂静脉上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；段锁骨的后下方；在锁骨中、内在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。

弓形向上突起于锁骨之上方。

长度长度男：

男：

3.86cm;女：

女：

3.63cm口径口径男：

男：

1.22cm;女：

女：

1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角锁骨下静脉与锁骨下缘交角:

39.991.0第一肋外缘第一肋外缘v周围解剖关系周围解剖关系前方前方:

锁骨锁骨后方：

前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、后方：

前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。

之间。

7.7.股静脉应用解剖股静脉应用解剖v股股静脉走向静脉走向下肢静脉下肢静脉股静脉股静脉髂外静脉髂外静脉髂总静脉髂总静脉下腔静脉下腔静脉口径：

腹股沟韧带下方：

口径：

腹股沟韧带下方：

13.62.62mm大收肌裂孔处大收肌裂孔处:

8.82.1mm腹腹股股沟沟韧带深面韧带深面收收肌裂孔肌裂孔v周围解剖关系周围解剖关系外外侧：

股动脉、股神经侧：

股动脉、股神经腹股沟韧带上方：

腹膜腔、髂动脉腹股沟韧带上方：

腹膜腔、髂动脉三三.经皮穿刺中心静脉置管方经皮穿刺中心静脉置管方法的进展法的进展v导引导引钢丝外置管法（钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：

损伤小，减少误穿动脉引起的出血，细针穿刺：

损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。

血肿。

置入置入J型导引钢丝：

插至胫静脉右房口前。

型导引钢丝：

插至胫静脉右房口前。

外套法置入中心静脉导管。

外套法置入中心静脉导管。

v经外鞘内置管法经外鞘内置管法导引导引钢丝钢丝外鞘置管法外鞘置管法可撕开外鞘置管法（可撕开外鞘置管法（PICC）v多普勒超声多普勒超声图像指导下穿刺置管图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。

方法。

适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。

者。

可能造成严重并发症病人。

可能造成严重并发症病人。

实用性仍有争议。

实用性仍有争议。

四四.经上肢外周静脉中心经上肢外周静脉中心静脉置管发展静脉置管发展1.概况概况20世纪世纪60年代至年代至70年代临床推广应用，置管成年代临床推广应用，置管成功率较低（功率较低（44%75%）。

后期改用软导管和）。

后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（近端静脉置管成功率提高（90%98%）。

）。

因置管成功率较低，器材价格高，因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应年代后应用较少。

用较少。

最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。

便病人活动而推荐使用。

新生儿推荐使用，安全性大。

新生儿推荐使用，安全性大。

2.经臂静脉中心静脉置管成功率经臂静脉中心静脉置管成功率作者（年代）作者（年代）部位部位成功率（成功率（%）H01t（1967）BasCeph7144Webre（1973）BasCeph6545Bridges（1976）BasCephBas（软导管软导管）72.57698Ayim（1977）AxillProbas95.893.13.操作技能改进操作技能改进软导管应用：

硅胶管、聚乙烯导管。

软导管应用：

硅胶管、聚乙烯导管。

可撕裂外鞘套管针应用可撕裂外鞘套管针应用J型导引钢丝引导法置管（型导引钢丝引导法置管（Seldinger法）法）止血带法提高穿刺置管成功率止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉推荐用右侧近端贵要静脉置管时头偏向穿刺侧（右侧）置管时头偏向穿刺侧（右侧）腋路臂丛阻滞用于早产婴儿腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICCPICC试验组：

置管失败率试验组：

置管失败率9%对照组：

置管失败率对照组：

置管失败率27%（Pignott:

ActaBiomedAteneoParmeuse,2000;71

（1）:

641-5）五五.锁骨下静脉置管术的进展锁骨下静脉置管术的进展1.1.穿刺置管路的发展穿刺置管路的发展v锁骨上进路锁骨上进路Yoffa（1967）:

锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James（1973）:

锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。

锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。

Haapaniemi（1974）:

胸锁乳突肌锁骨头后缘胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处锁骨上处黄纪坚等（黄纪坚等（1993）：

右锁骨上缘中、内）：

右锁骨上缘中、内1/3交点交点谭冠先等：

改进锁上进路锁骨中点外侧谭冠先等：

改进锁上进路锁骨中点外侧0.52cm上缘上缘谭冠先等：

胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上谭冠先等：

胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.51cm处处v锁骨下进锁骨下进路路Aubaniac（1952），），wilson（1962）：

锁骨中点下缘。

锁骨中点下缘。

Morgil（1967）:

锁骨中、内锁骨中、内1/3交点处下缘。

交点处下缘。

Tofield（1969）:

改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。

改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。

张海波，等（张海波，等（2002）：

等第）：

等第2前肋与锁骨中线交点。

前肋与锁骨中线交点。

方机，等（方机，等（2002）锁骨中点外侧）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下锁骨下12cm。

2.2.锁骨下静脉置管相关研究进展锁骨下静脉置管相关研究进展肩部肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸体解剖研究）（尸体解剖研究）肩部正常位肩部正常位:

锁骨下静脉与锁骨中锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠段前后重叠轻度放低肩部轻度放低肩部:

增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围抬高肩部抬高肩部:

减少锁骨下静脉与锁骨重叠区减少锁骨下静脉与锁骨重